Qualité à l'hôpital : carotte et bâton
En sus des 300 millions d'euros de dotation à la qualité débloqués pour l'hôpital en 2019, le gouvernement a prévu un système de malus pour les mauvais élèves. À partir de 2020, ceux qui ne parviendront pas à atteindre un seuil minimum sur certains indicateurs d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins seront pénalisés par leur ARS. Variable, l'amende sera limitée à 0,5 % des recettes annuelles d'assurance-maladie de l'établissement.
Hospitaliers « hors les murs »
Le fonds de financement des innovations organisationnelles (article 51 du précédent budget) est un cadre juridique d'expérimentations dérogatoires qui permet de financer sur cinq ans des projets portant sur la coordination du parcours de santé, la prise en charge de médicaments onéreux et la pertinence des prescriptions. En 2019, ce dispositif sera « élargi à des projets plus ambitieux […] notamment en ce qui concerne les établissements de santé » (ce qui suppose des dérogations au droit des autorisations). Surtout, le fonds financera des expérimentations qui permettront aux praticiens hospitaliers volontaires d'exercer une activité libérale « hors les murs » sans dépassements d'honoraires, dans le cadre d'une activité mixte ville/hôpital en zone « caractérisée par une offre de soins insuffisante ».
Simplifier le remplacement libéral
Pour inciter des médecins et internes à remplacer ponctuellement en libéral dans le cadre d'un exercice mixte (salarié et libéral), une mesure simplifie la déclaration et le paiement des cotisations sociales. L'activité de remplacement ne devra pas dépasser un plafond de 19 000 euros brut par an (soit 7 à 8 semaines de remplacement). Le nouveau régime simplifié proposé repose sur un taux unique (somme des taux dus dans l'ensemble des régimes), une assiette simple (honoraires rétrocédés) et un paiement simultané plutôt qu'en décalé.
Les infirmières en pratique avancée en maison de santé
La société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) permet aux maisons de santé de percevoir collectivement des subventions qui rémunèrent certaines activités restreintes (coordination et éducation thérapeutique, coopération) qui n'incluent pas l'exercice en pratique avancée. Le PLFSS élargit l’objet des SISA aux nouvelles pratiques avancées.
Exit le « NS » obligatoire à la main
Pour renforcer le recours aux génériques, le gouvernement supprime l'obligation de mention manuscrite systématique « non substituable » (qui empêche la substitution), ligne par ligne. « Des critères médicaux objectifs seront définis en lien avec l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé », lit-on. Les tutelles sanitaires fixeront une liste de cas et de situations (intolérances, allergies) justifiant la mention NS. Ces référentiels devraient être intégrés aux logiciels d'aide à la prescription. Cette mesure se doublera d'un malus financier pour l'assuré. Un patient qui refusera la substitution sans justification médicale sera moins remboursé.
Arrêts maladie : les parlementaires à la manœuvre ?
Le transfert brutal du coût partiel des indemnités journalières (IJ) vers les entreprises a été écarté par l'exécutif. « Cette porte est fermée cette année », assure le Dr Olivier Véran, député LREM et rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mais des initiatives parlementaires pour durcir les règles du jeu ne sont pas exclues. Édouard Philippe a lancé une mission pour analyser la hausse des arrêts maladie. Un point d'étape est prévu fin octobre. Le député de l'Isère y voit un « vrai sujet ». « Ce n'est pas pour dire que les médecins prescrivent trop, mais il faudrait établir un cadre sur lequel s'appuyer tout en garantissant la liberté de prescription. »
Homéopathie : en marche vers le déremboursement
Pour la première fois, l'exécutif ouvre la voie au déremboursement des médicaments homéopathiques (article 42). Les règles de prise en charge par la Sécu seront définies par décret en Conseil d'État. Il concernera « la procédure et les modalités d'évaluation ou de réévaluation de ces médicaments » par la HAS ainsi que les conditions dans lesquelles ces granules pourraient « être admis ou exclus de la prise en charge par l'assurance-maladie ».
Participation forfaitaire : ballon d'essai ?
La Mutualité française a dénoncé un projet d'augmentation (de 18 à 24 euros) de la participation forfaitaire des patients pour les actes lourds. Coût : 40 millions d'euros pour les patients et les complémentaires. Le Dr Olivier Véran écarte l'inscription de cette mesure dans le projet de loi. « Ce n'est pas législatif, c'est réglementaire. Cela fait peut-être l'objet de concertations… mais pour l'instant, je n'ai pas lu d'écrit à ce sujet », assure le neurologue.
Pas de taxe comportementale…
Il ne devrait pas y avoir de nouvelle mesure de fiscalité comportementale dans le millésime 2019. Exit la « taxe sel » évoquée cet été. Pour autant, les bons résultats de la taxe soda du PLFSS 2018 (réduction jusqu'à 70 % de taux de sucre) pourraient inspirer les députés et les sénateurs.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature