Cancer du sein à l'ASCO : une ovariectomie adjuvante à l'hormonothérapie améliore la survie chez les femmes non ménopausées

Cancer du sein à l'ASCO : une ovariectomie adjuvante à l'hormonothérapie améliore la survie chez les femmes non ménopausées

Dr Irène Drogou
| 04.06.2018
  • mammographie

    Cancer du sein à l'ASCO : une ovariectomie adjuvante à l'hormonothérapie améliore la survie chez les femmes...

Le suivi précoce à 5 ans n'avait rien montré. Ce n'est qu'au bout de 8 et 9 ans de suivi en médiane que les essais SOFT (pour Suppression of Ovarian Function Trial) et TEXT (pour Tamoxifen and EXemastane Trial) ont mis en évidence, dans le cancer du sein, un bénéfice à associer une suppression ovarienne (chirurgicale ou médicale) au tamoxifène ou l'exemastane, par rapport au tamoxifène seul chez les femmes non ménopausées avec une tumeur positive aux récepteurs à l'œstrogène.

Ces nouveaux résultats qui ont été combinés dans une seule publication dans « The New England Journal of Medicine » ont été présentés le 4 juin à Chicago au congrès de la société américaine de cancérologie (ASCO).

Des bénéfices à l'ovariectomie

Dans SOFT, la randomisation était réalisée en trois groupes traités pour 5 ans, tamoxifène seul, tamoxifène + castration, exemastane + castration. L'objectif était de comparer la valeur ajoutée de l'ovariectomie au tamoxifène par rapport à l'antiestrogène seul et de déterminer l'effet de l'inhibiteur de l'aromatase + castration. L'essai TEXT, qui constitué en deux groupes, tamoxifène + castration, exemastane + castration, avait pour but principal d'évaluer la valeur de l'inhibiteur de l'aromatase.  

À 8 ans, l'ovariectomie associée au tamoxifène se traduit par moins de récidive et par une meilleure survie globale par rapport au tamoxifène seul. L'association exemestane + castration affiche le taux de récidive le plus bas, notamment pour les patientes dont la tumeur était HER2 négative (majorité des patientes incluses).

En valeur absolue, l'amélioration de la survie était de 4,3 points pour le groupe tamoxifène + castration (83,2 %) par rapport tamoxifène seul (78,9 %). L'absence de récurrence était plus élevée pour le groupe exemastane + castration (85,9 %) avec 7,0 points de pourcentage en moins. Le bénéfice absolu était plus élevé chez les femmes qui restaient non ménopausées après la chimiothérapie. L'exemastane semble moins bien toléré, avec davantage d'abandon prématuré de l'hormonothérapie dans le groupe exemastane + castration que dans le groupe tamoxifène + castration, soit 23,7 % versus 19,3 %. 

Des effets secondaires limitants...ou pas

Faut-il proposer une suppression ovarienne à toutes les femmes non ménopausées ayant une tumeur positive au récepteur aux oestrogènes ? Les auteurs répondent que non, « compte tenu des effets de la suppression ovarienne », écrivent-ils. Imprévisibles et parfois très difficiles à vivre, les effets secondaires sont multiples :  dépression, hyperlipidémie, maladie cardiovasculaire, diabète, perte de libido, ostéoporose, décès toutes causes. Pour les auteurs, avant de décider d'une intensification avec castration, c'est aux médecins d'évaluer individuellement les bénéfices à en attendre par rapport aux risques de non-adhérence et de récidive. 

Dans un éditorial, le Pr Marc Lippman de l'université de Miami revient sur ces derniers chiffres et adopte une position franche en faveur d'un traitement agressif. S'il reconnaît qu'« au moins un quart dans les analyses combinées de SFT et TEXT a arrêté le traitement, principalement en raison d'effets secondaires liés à la thérapie », il contre-argumente.

L'idée de réserver l'option avec castration aux patientes à plus haut risque, comme cela est souvent réalisé en pratique, n'est pas la bonne à ses yeux. L'étude du « New England of Journal of Medicine » montre que les bénéfices de la suppression ovarienne adjuvante à l'hormonothérapie sont les mêmes quelles que soient les catégories à risques. L'éditorialiste invite à proposer une suppression ovarienne médicale, de préférence du fait de sa réversibilité, en association à un inhibiteur de l'aromatase. Charge aux médecins de s'occuper au mieux des effets secondaires qui surviendraient, les auteurs et l'éditorialiste prenant en exemple la prévention de l'ostéoporose, notamment avec les biphosphonates.

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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