Le grand témoin  - Pr Michel Galinier : "La fin du double blocage du système rénine-angiotensine"

Le grand témoin Pr Michel Galinier : "La fin du double blocage du système rénine-angiotensine"

02.06.2016
Notre grand témoin du mois a souhaité parler des résultats qui marquent la  fin du double blocage du système rénine-angiotensine dans l'insufisance cardiaque à fraction d'éjection (FE) altérée. 
L’échec d’un inhibiteur direct de la rénine et la place promise aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) associés à un inhibiteur de la néprilysine, le sacubitril, dont l’utilisation interdit le recours aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), qui entraînerait une accumulation potentiellement délétère de bradykinine avec un risque d’angio-œdème, sonne le glas du double blocage du système rénine angiotensine (SRA) dans l’insuffisance cardiaque à FE altérée. Son indication était devenue plus limitée depuis le développement de la prescription des antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes (ARM).
  • Grand témoin

Les résultats de l’étude ATMOSPHERE sont en effet sans appel. Non seulement l’aliskiren, un inhibiteur de la rénine, n’a pu démontrer une non-infériorité par rapport à l’énalapril chez des patients insuffisants cardiaques chroniques en stade II à IV de la NYHA présentant une FE ventriculaire gauche ≤ 35 %, mais son association à cet IEC ne s’est pas révélée supérieure à l’utilisation de l’énalapril seul, tout en étant plus mal tolérée, avec davantage d’hypotension symptomatique, d’altération de la fonction rénale et d’hyperkaliémie. Ainsi, il n’y a pas de place pour l’aliskiren dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, que ce soit en association à un autre bloqueur du SRA ou en alternative aux IEC.

L’association de deux bloqueurs du SRA avait connu son apogée au début des années 2000 avec les résultats positifs de deux études, VaL-HeFT avec le valsartan et CHARM-Added avec le candesartan. Par rapport à un IEC seul dont la posologie n’était pas fixée comme dans ATMOSPHERE où l’énalapril était donnée à la dose de 10 mg x 2, cette association diminuait le critère primaire de morbi-mortalité, sans cependant réduire la mortalité. Depuis le développement des ARM, l’indication de cette association s’était déjà limitée aux patients intolérants aux ARM, la trithérapie bloquant le système SRA-aldostérone étant contre-indiquée du fait des risques d’hyperkaliémie.

La place croissante que vont jouer les ARA2, grâce à leur association au sacubitril, pourrait à première vue rendre perplexe, puisque dans l’insuffisance cardiaque à FE altérée, ils n’ont jamais fait mieux que les IEC et nécessitent l’utilisation de fortes posologies (160 mg x 2 de valsartan, 32 mg de candesartan) pour obtenir une non-infériorité par rapport aux IEC qui n’a en fait été démontrée qu’en post-infarctus compliqué de dysfonction ventriculaire gauche grâce à l’étude VALIANT. Néanmoins, les IEC ne pouvant être associés aux inhibiteurs de la néprilysine, enzyme qui dégrade les peptides natriurétiques mais également la bradykine, et la double action neuro-hormonale d’inhibition du SRA et d’accumulation des peptides natriurétiques s’étant révélée d’une grande efficacité au cours de l’essai PARADIGM-HF, réduisant le risque d’hospitalisation et de mortalité par rapport aux IEC seuls, les ARA2 vont devenir incontournables pour bloquer le SRA.

Ainsi, d’une étude négative peut être tirée une conclusion positive, au lieu de s’acharner à bloquer le SRA, qui est déjà inhibé dès son origine par les bêtabloquants qui diminuent la synthèse de rénine puis à sa phase ultime par les ARM qui s’opposent à l’action de l’aldostérone, il vaut mieux associer aux ARA2, devenus alors un choix logique, un antagoniste de la néprilysine qui va potentialiser l’action des systèmes vasodilatateurs et natriurétiques endogènes, à condition de se fixer la posologie cible élevée de LCZ696.

CHU Rangueil, Toulouse

Pr Michel Galinier
Source : Lequotidiendumedecin.fr

Commentez

Vous devez être inscrit ou abonné pour commenter un article et réagir. Pour rappel, la publication des commentaires est réservée aux professionnels de santé.

A la une

add

Manque de temps, frustration, relations avec les patients : ces facteurs de stress qui mènent les généralistes au burn-out

La sensation de « travail empêché » chez les médecins joue fortement sur l'épuisement émotionnel et la dépersonnalisation, deux causes de... 5

Rénovation du dépistage néonatal : vers la création d'un centre national de coordination

dépistage néonatal

Le ministère de la Santé lance un appel à candidatures national pour désigner le centre hospitalier universitaire qui accueillera le futur... 1

AP-HP : contre un « plan social imposé », les personnels bravent la pluie et Martin Hirsch

aphp

Une trentaine de personnels de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) se sont rassemblés ce lundi devant le siège parisien du... 2

A découvrir
l'annuaire du-diu
GUIDE PHARMA SANTE

Le Guide Pharma Santé regroupe l’ensemble des informations et points de contacts des entreprises du monde de la Santé.

Consulter
imageagenda

Retrouvez tous les évènements
et congrès à venir

Consulter