203 millions d’euros de fraudes et activités fautives détectés par l’assurance-maladie en 2014

203 millions d’euros de fraudes et activités fautives détectés par l’assurance-maladie en 2014

Christophe Gattuso
| 05.01.2016

Selon le dernier bilan de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF), mis en ligne par Bercy, la CNAM, la MSA et le RSI ont détecté et stoppé en 2014 des fraudes à l’assurance-maladie (et activités fautives) pour un montant total de 203,4 millions d’euros.

La CNAM, à elle seule, a repéré 196,2 millions d’euros de fraudes l’an dernier, comme l’avait révélé un prérapport en octobre dernier. Pour la MSA, le préjudice s’est élevé à 3,9 millions d’euros l’an dernier et pour le RSI, à 3,5 millions d’euros.

Un contrôle accru

La CNAM, qui cite la lutte contre la fraude comme « une de ses priorités » dans sa convention d’objectifs et de gestion (2014-2017), a « structuré et homogénéisé de nouvelles thématiques de contrôle » pour détecter de nouveaux types de fraudes et dissuader les auteurs par un meilleur contrôle. Cette mobilisation accrue semble porter ses fruits puisque le montant total repéré l’an dernier par le régime général (196,2 millions) est bien supérieur à celui de 2013 (167,1 millions).

Les fraudes administratives aux prestations en espèces stoppées par la CNAM ont représenté un montant total de 29 millions d’euros en 2014 dont 12 millions sont directement en lien avec les indemnités journalières (cumul IJ et activités rémunérées, falsification de pièces justificatives...). La fraude à la gestion des droits (attributions et renouvellement), a fortement progressé en un an (+46 % en un an) et s’élève à 5,2 millions d’euros.

Dans le viseur : infirmiers, transporteurs... et médecins

Mais ce sont surtout les fraudes et activités fautives aux prestations en nature qui représentent le préjudice le plus élevé pour la CNAM (102,5 millions d’euros). La majeure partie est commise par des professionnels de santé (infirmiers pour 21,8 millions d’euros, médecins pour 7,5 millions, pharmaciens pour 6,5 millions, chirurgiens dentistes pour 5,7 millions, kinésithérapeutes pour 4,9 millions...), par les les transporteurs sanitaires et taxis (21,9 millions d’euros) et les fournisseurs (6,6 millions d’euros).

Concernant les médecins, la DNLF observe que les fraudes les plus fréquentes concernent « la nomenclature, des prestations fictives et des facturations multiples frauduleuses ».

Un peu plus de sanctions

216 indus ont par ailleurs été notifiés en 2014 à des établissements pour un montant total de 21,7 millions d’euros dans le cadre du contrôle de la tarification à l’activité.

La CNAM a accentué le recours aux sanctions. Ainsi près de 2 500 pénalités financières ont été prononcées en 2014 pour un montant global de 5,5 millions d’euros (contre 3,3 millions en 2013). « Si la majorité concerne des assurés, le montant des pénalités est principalement supporté par des professionnels de santé », commente la DNLF.

La publication en octobre des premiers chiffres de ce rapport avait déclenché un tollé, des médecins s’estimant stigmatisés dans de nombreux articles de presse, les erreurs de facturation étant selon eux assimilés à tort à de la fraude.

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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