La Sécu de Lyon championne de la lutte antifraude

La Sécu de Lyon championne de la lutte antifraude

11.12.2012
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    La Sécu de Lyon championne de la lutte antifraude

Six cents dossiers analysés en moins d’un an, 19 condamnations pénales, 3 millions d’euros récupérés... La CPAM de Lyon se veut championne de France de la lutte contre les fraudes et les arnaques à l’assurance-maladie, grâce à des enquêteurs et des outils spécialisés.

Trois millions d’euros en 2012, le double par rapport à 2011, tel est le montant du bilan arrêté au 1er novembre de la lutte antifraude à l’assurance-maladie dans le Rhône. En rendant publics, pour la première fois, les résultats du comité opérationnel départemental antifraude (CODAF), créé il y a deux ans, Eric le Boulaire, directeur de la CPAM de Lyon, n’a pas caché sa satisfaction. Le message est celui de la dissuasion. « 2012 a été une "bonne" année, a-t-il commenté. Notamment grâce à leurs sondages ciblés, les treize cadres de la caisse spécialisés dans la chasse aux anomalies ont réussi à doubler par rapport à l’an dernier, le montant des sommes récupérées, qui avaient indûment versées. »

L’essentiel des fraudes détectées, qui restent rares en proportion du montant des sommes en jeu, concerne les professionnels de santé, les employeurs, les assurés sociaux et les transporteurs sanitaires.

Chez les transporteurs, ce sont les modifications de prescription ou encore les défauts de permis, par exemple, qui sont les fraudes et erreurs les plus fréquentes.

Côté assurés sociaux, une soixantaine de pénalités (de mille à plusieurs milliers d’euros, outre le remboursement des sommes indûment perçues) ont été prononcées. Elles sanctionnent des falsifications de justificatifs, des arrêts de travail (mal) contrefaits, de fausses cartes Vitale, ou carrément « des escroqueries organisées en lien avec des employeurs ayant maquillé des fiches de paie et bidouillé de faux arrêts de travail », détaille Éric le Boulaire. Dans ces cas-là, assurés sociaux salariés et employeurs sont conjointement concernés.

Suivi des volumes d’actes et des revenus anormaux

Parmi les neuf dossiers concernant des professionnels de santé (6 dentistes, 1 infirmière, 1 kiné, 1 chirurgien), six décisions favorables à la caisse ont abouti à la récupération de...1,6 million d’euros.

Reste à traiter le dossier d’un autre chirurgien, spécialiste en chirurgie bariatrique, qui avait l’habitude de poser des anneaux gastriques d’une firme dont il est coactionnaire. « Mais ce sera à l’Ordre des médecins de le faire, pas à nous », précise la caisse de Lyon.

Depuis deux ans, la CPAM a développé un logiciel spécialisé dont elle est fière, et qu’elle est seule pour l’instant à utiliser. Il permet d’analyser rapidement le volume annuel d’actes d’un professionnel et de le comparer à la moyenne annuelle de sa spécialité dans le département. Volume d’actes, chiffres d’affaires, ce premier scanner « suggère éventuellement une investigation plus poussée », précise Valérie Chauveau, qui dirige l’équipe des limiers antifraude de la caisse. Parfois, l’enquête débouche sur des actes fictifs, ou des refacturations, deux des fraudes les plus fréquentes.

Mises en examen, prison ferme après incarcération immédiate (ce fut le cas exceptionnel cette année d’une infirmière libérale lyonnaise qui avait accumulé 700 000 euros d’actes fictifs !), interdiction d’exercer, saisie des biens, obligation systématique de rembourser : « le message que l’État entend faire passer est simple, carré et net », ajoute Gilles Proisy, vice-procureur de Lyon chargé de la lutte antifraude. « Notre modèle social solidaire est trop précieux et exemplaire pour tolérer la fraude. Jamais, d’ailleurs, la justice n’avait été aussi sévère que cette année. »

 DE NOTRE CORRESPONDANT GÉRARD CLAVAY
Source : Lequotidiendumedecin.fr
Commenter 9 Commentaires
 
11.12.2012 à 20h50

« Pour la Cpam de toulouse les fraudes n'existe pas, comme ça la direction touche ses primes de bonne gestion... »

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11.12.2012 à 20h26

« Pourquoi on ne généralise pas ces contrôles sur toute la France sans oublier les probables complicités intra caisse avec les usagers
Un généraliste en colère devant une telle gabegie organisée pa Lire la suite

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11.12.2012 à 19h18

« 9 professionnels poursuivis, tous les autres intègres, si on faisait la même chose chez les politiques, on aurait l'inverse : 9 intègres, les autres tous pourris. C'est peut-être cela qui dérange!!! Lire la suite

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11.12.2012 à 16h47

« Merci pour ce rappel d'"Adieu Sécu" ! Cela me rajeunit... Claude Frémont. »

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11.12.2012 à 16h25

« N'oublions pas les DOM. - Prof. Médecin. »

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