Le congrès de la Société Française de Rhumatologie (Paris, 1-3 décembre 2013) a dévoilé les nouvelles recommandations sur l’ostéoporose cortico-induite, plus simples à interpréter, afin de traiter juste.
Les recommandations sur l’ostéoporose cortico-induite ont été publiées en 2003 par les autorités de santé. Depuis, des éléments ont fait leur apparition : le Frax, de nouveaux traitements et de nouvelles recommandations internationales. C’est pour intégrer ces données que le GRIO (Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses) et la Société Francaise de Rhumatologie (SFR) ont présenté de nouvelles recommandations lors du congrès de la SFR.
« Cette actualisation permet aussi de simplifier les messages afin de faciliter une prise en charge aujourd’hui insuffisante », évoque Karine Briot (rhumatologue, hôpital Cochin, Paris). En effet, environ 1% des Français sont traités par une corticothérapie de plus de 3 mois, et on estime que 30% d’entre eux suivraient un traitement anti-ostéoporotique préventif de l’ostéoporose cortico-induite. « Ce qui est très insuffisant, puisque 100% de ces patients à risque devraient bénéficier d’un tel traitement ! », regrette la rhumatologue.
Les recommandations 2013 soulignent que l’on doit se poser la question de placer une personne sous traitement anti-ostéoporotique dès lors que l’on instaure (ou que le patient reçoit déjà) une corticothérapie de plus de 3 mois. Et ce, quelle que soit la dose de glucocorticoïde. Ensuite, il faut prendre le temps de déterminer si la situation est à risque.
Deux groupes de population distincts
Deux groupes de population se distinguent alors très nettement : les sujets à risque élevé d’ostéoporose cortisonique – les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans – et les autres qui sont les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans
Dans la première catégorie, les plus à risque sont ceux qui prennent des doses de cortisone ≥ 7,5 mg/j (équivalent prednisone) OU qui ont des antécédents de fracture OU un âge supérieur à 70 ans OU qui présentent une ostéoporose densitométrique. Dans tous ces cas, la prévention et le traitement de l’ostéoporose doivent être systématiquement mis en place.
Si le patient – femme ménopausées ou homme de plus de 50 ans – ne présente pas ces facteurs de risques supplémentaires, « il est alors recommandé de calculer le Frax ajusté sur la dose de prednisone prescrite. On ne traitera que les personnes dont le Frax dépasse le seuil d’intervention en n’hésitant pas à adresser à des spécialistes des maladies osseuses qui ont l’habitude de l’outil Frax », indique Karine Briot.
Pour la seconde catégorie de patients, les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans, la prise de décision est plus délicate. Premier point à étudier : la présence d’antécédents de fractures, qui conduit, alors, à l’instauration d’un traitement anti-ostéoporotique sans se poser plus de questions. En revanche, sans antécédent de fracture, la décision sera basée sur le jugement clinique, étant donné qu’il y a peu de preuves dans la littérature. « Les recommandations 2013 permettent donc d’identifier des situations à haut risque dans lesquelles la décision de traiter doit être évidente », conclut la rhumatologue.
Quel traitement choisir ?
Les recos intègrent également les nouveaux traitements apparus depuis 2003, notamment l’acide zolédronique (Aclasta®), et le tériparatide (Forstéo®) qui ont obtenu respectivement en 2009 et 2008 une AMM dans l’ostéoporose cortisonique.
Ainsi aujourd’hui, les bisphosphonates (étidronate, risédronate, alendronate et acide zolédronique) et le tériparatide (Forsteo®) sont les principaux traitements de l’ostéoporose cortisonique.
Le tériparatide (Forsteo® en solution injectable) possède le plus haut niveau de preuve d’efficacité : il peut donc être prescrit en première intention chez des patients à haut risque de fracture. Mais, attention, ce médicament n’est remboursé que s’il existe au moins deux fractures prévalentes au moment du diagnostic et
sur une durée maximale de 18 mois. En l’absence de fracture, ou au-delà de 18 mois de tériparatide, on prescrira donc un bisphosphonate. « Ce sera essentiellement l’acide zolédronique (Aclasta® 5 mg perfusion) et le risédronate (Actonel® 5 mg cp) qui sont les deux seuls remboursés dans cette indication! », indique la
rhumatologue.
