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Enfin des recommandations thérapeutiques pour le diabète de type 2

 13/02/2013
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Tant attendues, les recommandations de bonne pratique sur « la stratégie médicamenteuses du contrôle glycémique du diabète de type 2 » viennent d’être éditées sous l’autorité conjointe de la HAS* et de l’ANSM** ; elles sont disponibles en ligne sur le site de la HAS .

Dans ces recommandations, le maître mot est l’« individualisation » de la prise en charge : « l’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps. » Pour la première fois, elles hiérarchisent le traitement médicamenteux et proposent un outil d’aide à la décision.

Cibles d’HbA1C : 6,5 %, 7 % et même 9%

Pour la plupart des diabétiques de type 2, l’objectif glycémique cible, déterminé par l’ hémoglobine glyquée (ou HbA1c), est un taux inférieur ou égal à 7 %. En cas de DT2 avec complications macrovasculaires évoluées ou une comorbidité grave avérée, l’HbA1c cible doit être à 8%. Chez les personnes âgées, dites « malades » dépendantes, en mauvais état de santé général en raison d’une polypathologie évoluée génératrice de handicaps, l’objectif est encore moins strict : HbA1c cible ‹ à 9 %.

En revanche, chez la femme enceinte, ou qui prévoit de l’être, l’objectif est très strict, HbA1c à 6,5 % avec un suivi intensifié des glycémies capillaires pluriquotidiennes puisque le taux d’hémoglobine glyquée qui mémorise 3 mois de glycémie serait insuffisant au cours de 9 mois de grossesse.

Metformine et sulfamide hypoglycémiant

La HAS recommande de prescrire la metformine seule en première intention. « Les recommandations privilégient les médicaments connus, les anciennes molécules, dont les coûts sont moindres et dont l’efficacité est prouvée » a expliqué le Pr Jean-Raymond Attali, professeur émérite d’endocrinologie, coprésident du groupe de travail.

Si le traitement par metformine ne permet plus d’atteindre l’objectif glycémique cible, une bithérapie, puis éventuellement une trithérapie, pourra être envisagée sur la base d’une association de metformine et de sulfamide hypoglycémiant. L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique.

Les nouvelles molécules

Il est précisé que « le profil des patients pouvant bénéficier des inhibiteurs de la DDP-4 est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Ces molécules ne sont pas remboursées en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DDP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé, après avis d’un diabétologue. »

Les analogues du GLP1 ont une place en bithérapie, en association avec la metformine, ou avec un sulfamide hypoglycémiant, lorsque l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.

La stratégie « lower is better » est donc bien finie. Côté patients, on se satisfait de ces propositions qui favorisent des molécules peu coûteuses en première intention, un atout pour la pérennité de l’ALD et du remboursement des soins.

›Dr ANNE TEYSSÉDOU-MAIRÉ

*Haute autorité de santé ; **Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

 
Les Commentaires | 7 commentaires
 
Le 18/02/2013 à 10h52
Profession : Médecin
« Les conflits d'intérêts ne sont pas toujours là où on le croit... Pour faire des économies, on réhabilite les anciens traitements peu chers qu'on nous avaient pourtant enseignés à la fac comme pleins d'effets indésirables... ça c'est du conflit d'intérêt !!! »
Le 15/02/2013 à 07h43
Profession : Médecin
« Il faut transmettre cet article à la secu qu elle readapte elle aussi ses objectifs glycémiques »
Le 14/02/2013 à 14h24
Profession : Médecin
« Des recommandations qu'il va falloir faire adapter aux P4P qui nous demandent des % d'hba1 c en dessous de 8.5 ou 7.5 % sans aucune individualisation liée à l'âge ou l'état de santé, HAS recommande ce que tu veux , la sécu s'en fout.!!! »
Le 14/02/2013 à 13h39
Profession : Médecin
« Le retour à l'âge de pierre , on fait quoi de la préservation de la cellule béta? »
Le 14/02/2013 à 11h53
Profession : Médecin
« En fait, plus un produit est ancien, moins il est cher et meilleur il est! Avec ces notions on se déplacerait encore avec le fardier de Cugnot... »
Le 14/02/2013 à 08h31
Profession : Médecin
« "l’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps" ça alors , mais c'est révolutionnaire comme notion :))) »
Le 13/02/2013 à 21h36
Profession : Médecin
« Que de nouveautés dans un process qui a plus de 40 ans. »

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