Le coroscanner, remis en cause dans les douleurs thoraciques aiguës

 26/07/2012

   

Le scanner coronaire, nouvelle arme diagnostique, peut-il faire un meilleur tri aux urgences en cas de douleurs thoraciques aiguës évocatrices de syndrome coronaire ou d’infarctus ? La réponse donnée dans la publication du NEJM* ce jour est très partagée.

Dans la population étudiée, à risque faible ou modéré, le scanner coronaire n’améliore pas la prise en charge bien qu’il réponde au principal objectif de l’essai : raccourcir le temps de passage aux urgences. « Le coroscanner est probablement inutile dans ce contexte, confirme le Pr Nicolas Danchin (hôpital Européen Georges Pompidou, Paris). Dans la maladie coronaire, le jugement clinique par l’interrogatoire est vraiment déterminant. »

Moins de passages aux soins intensifs

Dans cet essai multicentrique, 1 000 patients âgés de 54 ans en moyenne, dont près de la moitié de sexe féminin, présentant des douleurs thoraciques évocatrices de syndrome coronaire aigu, sans élévation de troponine et sans anomalies électrocardiographiques, ont été inclus et randomisés en deux groupes : l’un (499) pour une évaluation standard aux urgences, l’autre (501) pour un coroscanner de première intention.

Le temps passé à l’hôpital qui constituait le critère primaire de l’étude était significativement moins long en cas de coroscanner, de 7, 6 heures en moyenne : 23,2 heures dans le groupe coroscanner versus 30,7 heures dans le groupe scanner ( p‹0,001). Dans le groupe coroscanner, la moitié des patients a quitté l’hôpital 8,6 heures après l’arrivée aux urgences contre seulement un sur dix dans l’autre groupe, et 47 % sans passer par une unité de soins intensifs (contre 12 % dans la prise en charge standard, p‹0,001).

Pour les 75 patients ( 8 %) chez lesquels le diagnostic de SCA était confirmé, la durée de la prise en charge était similaire qu’il y ait eu ou pas un scanner de première intention. Au terme du suivi, à 28 jours, les deux groupes étaient comparables ; aucun événement secondaire et aucun SCA non diagnostiqué.

« En France, nous ne sommes pas à 7 heures près »

« C’est peut-être un résultat pertinent pour le système de soins américain, poursuit Nicolas Danchin, mais pas dans notre système français ; nous ne sommes pas à 7 heures près, en particulier dans ces situations à bas risque ». « Il faut surtout revoir le patient à distance, il n’y pas le feu... » poursuit le cardiologue.

Pour les auteurs, le point essentiel est qu’il n’y ait eu aucun SCA non diagnostiqué ce qui suggère que le plus grand nombre de sorties précoces après scanner n’engendrent pas plus de manques diagnostiques.

L’irradiation supplémentaire

Le risque vient principalement de l’irradiation trois fois plus importante en cas de scanner : 13,9 ± 10,4 ms contre 4,7± 8,4 ms ( p›0,001). Dans l’éditorial associé, Rita F. Redbeg ( San-Francisco) s’inquiète de cette augmentation qui n’est pas sans danger au regard de la population concernée : des femmes jeunes. Dans les projections théoriques une exposition à 10ms est associée à 1 décès par cancer sur 2000 personnes.

Dr Anne Teyssédou-Mairé

*NEJM, 26 juillet 2012, doi :10.1056/NEJMe1206040

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