Spondyloarthrite - Riche moisson 2 014

SpondyloarthriteRiche moisson 2 014

07.04.2015
Données de l’imagerie pour le diagnostic précoce, impact du tabagisme sur l’incidence de la maladie et la réponse au traitement, efficacité des anti-TNF alpha : revue de la littérature 2014-2015.
  • Le tabac est associé à une diminution  de la réponse aux traitements anti-TNF alpha

Les informations s’accumulent concernant la nature et la qualité de l’aide fournie par l’imagerie pour le diagnostic précoce des spondyloarthrites axiales.

Il a tout d’abord été montré au sein de la cohorte DESIR, chez des patients ayant des rachialgies inflammatoires récentes, que la reconnaissance d’une sacro-iliite sur une radiographie de bassin était peu fiable, que ce soit par des cliniciens en vie réelle ou par des lecteurs entraînés de façon standardisée (1).
Ceci reporte donc encore plus le débat sur l’apport de l’IRM des sacro-iliaques et/ou du rachis dans ce diagnostic précoce.
La reconnaissance d’un œdème des sacro-iliaques en IRM parait, toujours au sein de la cohorte DESIR, plus « fiable » que celle de la sacro-iliite radiographique, même s’il existe environ 12 % de patients dont l’IRM paraît faussement classée « sans œdème », avec les conséquences que ceci peut avoir sur le diagnostic et le traitement (2).
Il faudrait probablement intégrer certaines lésions structurales dans la reconnaissance d’une sacro-iliite à l’IRM comme le montre un travail international sur deux cohortes de patients comprenant des spondylarthrites ankylosantes, des rachialgies inflammatoires, mais également des contrôles avec des patients ayant des rachialgies « mécaniques » et même des volontaires sains (3).
Une autre étude sur ces mêmes cohortes montre que la lecture, par des lecteurs expérimentés, de l’IRM du rachis chez des patients ayant une IRM des sacro-iliaques considérée comme normale, permet de reclasser comme spondyloarthrite axiale de 16 à 24 % des patients faussement classés rachialgies mécaniques, mais conduit à l’inverse à classer faussement comme spondyloarthrite axiale 11 à 27 % des patients ayant des rachialgies mécaniques et même 17.5 % de volontaires sains (4).
Il y a donc incontestablement des patients chez lesquels l’IRM du rachis peut être de « type spondyloarthrite » alors que l’IRM des sacro-iliaques est normale mais la difficulté est donc d’avoir une définition suffisamment spécifique des lésions que l’on prend en considération sur le rachis pour ne pas trop faire d’erreurs diagnostiques par excès.
D’autres analyses portées sur ces mêmes cohortes sus citées ont justement montré que la prise en compte d’au moins deux ou au moins trois coins inflammatoires n’avait pas d’utilité diagnostique pertinente (en comparant les spondylarthrites axiales non radiographiques aux rachialgies mécaniques), et qu’il en était de même pour l’existence d’au moins six coins graisseux, ces deux références étant celles communément admises pour le moment (5).
Ainsi, dans notre pratique quotidienne, si nous devons recourir à l’IRM du rachis dans un objectif de diagnostic positif, il faut réellement plusieurs (trois ? Quatre ?) coins inflammatoires et/ou encore plus de coins graisseux (six ? Au-delà ?), tout ceci dépendant également de l’âge, avant de considérer qu’il s’agit d’éléments de diagnostic.

Moindre réponse au traitement chez les fumeurs

Le tabac est apparu encore plus impliqué que dernièrement dans les spondyloarthrites. Ainsi une étude basée sur un registre d’une région norvégienne, a montré que le tabagisme était associé à l’incidence de la spondylarthrite ankylosante, ce qui pourrait amener à déconseiller le tabagisme chez les patients à haut risque de spondylarthrite ankylosante (famille de SA, B27 +…) et ce pour des raisons purement rhumatologiques (6). La cohorte suisse a elle montré que chez 698 patients ayant une spondyloarthrite axiale qui débutaient un traitement par anti-TNF Alpha, le fait de fumer était associé à une diminution de la réponse aux traitements anti TNF Alpha (7).

Anti-TNF alpha et AINS

Les études menées ces dernières années ont montré l’efficacité des anti-TNF dans les formes axiales non radiographiques. Il s’agit d’études pivots, qui demandent toujours à être confirmées par des données plus proches de la pratique réelle. Ces résultats ont été fournis par une analyse au sein de la cohorte DESIR, analyse qui confirme l’efficacité des anti-TNF Alpha chez des patients atteints de rachialgies inflammatoires de moins de 3 ans, répondant ou ne répondant pas aux critères de SA, avec cependant une réponse encore meilleure dans le sous-groupe de patients avec sacro iliite à l’IRM (8).

Parmi les effets bénéfiques supposés des anti-TNF alpha dans la spondyloarthrite figurait la diminution de la consommation d’AINS. Ceci a été confirmé par une étude en double aveugle randomisée contre placebo montrant une réduction significativement plus élevée de la consommation d’AINS chez les patients traités par Etanercept comparativement au placébo sur 8 semaines (9).

Hôpital Henri Mondor, Créteil

 

(1) van den Berg R et al.Arthritis Rheumatol, 2 014 ; 66 : 2 402-11.

(2) van den Berg R et al Ann Rheum Dis. 2 015 ; on line

(3) Weber U et al Ann Rheum Dis 2015 : on line

(4)Weber U et al Ann Rheum Dis 2 014 ; on line

5) Weber U et alArthritis Rheumatol, 2 015 ; on line

6) Videm V et al. Rheumatol 2 014 ; 41 : 2 041-8.

7) Ciurea A et al Ann Rheum Dis 2 015 ; on line.

(8) Molto A et al Arthritis Rheumatol, 2 014 ; 66 : 1 734 – 1 744

(9) Dougados M. et al Arthritis Research and Therapy 2 014 ; 16 : 481.


Pr Pascal Claudepierre
Source : Bilan Spécialiste n°9401

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