Mieux connaître les risques des injections cortisoniques

Mieux connaître les risques des injections cortisoniques

21.02.2013
  • Injectionscortisoniques

Organisée par le Groupe de recherche en rhumatologie interventionnelle français (GRRIF) et la section imagerie et rhumatologie interventionnelle de la Société française de rhumatologie (SIRIS), la deuxième Journée de rhumatologie interventionnelle Gesto’Rhumato a été l’occasion de faire le point sur de nombreux sujets pratiques concernant les gestes et les produits injectés au quotidien par les rhumatologues tels que les risques des injections cortisoniques.

Un entretien avec le Dr Henri Lellouche*

QUELS PRODUITS utiliser, dans quelles indications, dans quelles conditions, pour quels résultats ? Telles sont les questions que nous nous posons quotidiennement.

Thomas Bardin a rappelé que les injections cortisoniques, employées en rhumatologie depuis le début des années 1950, visent à assurer une concentration suffisante au site injecté tout en minimisant les effets systémiques, notamment endocrines et sur le système nerveux central. Mais ces effets existent :  rétention sodée et élévation des valeurs tensionnelles, possible décompensation d’un diabète.

À la lumière de la littérature, ces injections doivent être évitées chez le diabétique non éduqué ou déséquilibré (surtout en cas de diabète de type 2) et être espacées d’au moins une semaine chez tous les diabétiques, avec une surveillance étroite de la glycémie. Leurs effets sur l’axe corticotrope sont également documentés : syndrome de Cushing et perturbations du test au Synacthène...

L’impact des injections cortisoniques sur le système nerveux central découle à la fois de la diffusion systémique (source d’effets psychiatriques incitant à la prudence en cas de psychose) et du contact de l’excipient, avec un risque de méningite chimique (microcristaux cortisoniques ou excipient). 

Le risque allergique, au dérivé ou à l’excipient (sulfites, carboxyméthycellulose), est toujours présent (éruption cutanée, choc).

Une atrophie peut survenir, après injection superficielle ou reflux, surtout avec les dérivés fluorés. Des  calcifications apatitiques peuvent apparaître après infiltrations cortisonées périarticulaires ou intradiscales. Le respect des sites d’injection stipulés dans les autorisations de mise sur le marché est important et presque incontournable. De véritables arthrites à microcristaux cortisoniques compliquent rarement les injections de suspension cristalline. Cette arthrite aiguë, survenant dans les heures suivant l’injection, peut en imposer pour une arthrite septique. L’analyse du liquide articulaire, stérile, met en évidence des microcristaux intracellulaires.

À côté des accidents vasculaires veineux (syndrome de Tachon secondaire au passage de la suspension à travers les filtres pulmonaires et rénaux) ou artériels (syndrome de Nicolau, ischémie cutanée au décours d’injections articulaires périphériques), les accidents neurologiques brutaux au décours d’infiltrations rachidiennes par voie sous-occipitale et foraminales cervicale et lombaire sont une préoccupation majeure des rhumatologues et des radiologues interventionnels. Au rachis cervical, plusieurs publications rapportent des infarctus cérébelleux ou médullaires.

Au rachis lombo-sacré, une enquête informelle auprès des rhumatologues de l’AP-HP a permis de rapporter, entre 2003 et 2008, sept cas de paraplégie soudaine et quasi immédiate au décours d’une injection de suspension cortisonique. Tous les patients présentaient une lomboradiculalgie commune non déficitaire. L’injection (acétate de prednisolone) avait été réalisée sous guidage par scopie télévisée après anesthésie superficielle (plus profonde dans un cas). L’IRM précoce (< 6 heures) était normale chez 4 patients sur 5, mais un infarctus médullaire a été trouvé chez tous les patients sur l’IRM tardive (24-96 heures). L’analyse de ces données et de celles issues des sept cas publiés sur Medline entre 2002 et 2006, souligne le possible rôle délétère de la cicatrice opératoire (8 patients sur 12 avaient été opérés) et celui de la taille des agrégats cristallins dans le risque d’accident embolique.

* Hôpital Lariboisière, Paris.

D’après la communication du Pr Thomas Bardin, hôpital Lariboisière, Paris.

 


Échoguidage, radioguidage et repérage anatomique

La présence de plus en plus fréquente d’un échographe dans les cabinets de consultation des rhumatologues et dans les services hospitaliers apporte un plus en rhumatologie interventionnelle. L’échoguidage présente de nombreux avantages, il ne doit pas faire abandonner le repérage anatomo-clinique, qui garde sa place en première intention dans la plupart des indications périphériques, ni le guidage scopique, qui reste utile dans certaines indications, en particulier au rachis et à l’épaule.
D’après la communication du Dr Hervé Bard, Paris.
 
> Propos recueillis par le Dr ISABELLE HOPPENOT
Source : Lequotidiendumedecin.fr

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