Le défi du syndrome de Sjögren

Le défi du syndrome de Sjögren

21.02.2013

La prise en charge du syndrome de Sjögren primitif reste un défi. En effet, même si d’importants travaux ont été menés ces dernières années, jusqu’à présent aucun traitement, autre que symptomatique, n’a clairement démontré son efficacité dans le traitement de cette pathologie. De nouvelles pistes physiopathologiques, impliquant la voie de l’interféron, la cytokine BAFF et l’hyperactivité lymphocytaire B caractéristique de ce syndrome, ont abouti à la réalisation d’essais thérapeutiques évaluant des thérapies ciblées. Parallèlement, de nombreux efforts ont été faits pour améliorer l’évaluation thérapeutique, passant par la réalisation d’essais de bonne qualité méthodologique et de large ampleur, ainsi que par l’élaboration de critères d’évaluation consensuels. Au cours du congrès annuel de la Société française de rhumatologie (SFR), les résultats de trois essais thérapeutiques et de la validation de ces nouveaux critères d’évaluation ont été présentés.

  • SyndromeSjogren

L’ÉLABORATION des nouveaux critères de jugement consensuels, menée sous l’égide de l’EULAR (European League Against Rheumatism), s’est appuyée sur le fait que les manifestations cliniques au cours du syndrome de Sjögren primitif (Sjp) pouvaient être séparées en deux parties. Ainsi, deux scores sont été récemment développés : l’ESSPRI (EULAR Sjögren’s Syndrome Patients Reported Index), pour évaluer les principaux symptômes des patients, et l’ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index), pour évaluer l’activité systémique. Ces deux scores ont été évalués dans une étude prospective internationale ayant inclus près de 400 patients. Elle a permis de démontrer leur validité (R. Seror et coll. P.11) mais a toutefois révélé que les scores d’activité systémique avaient une plus grande sensibilité au changement que ceux évaluant les symptômes. Ces derniers variaient peu au cours du temps, reflétant le caractère assez stable du niveau de symptômes, en ce qui concerne les principales plaintes que sont la sécheresse, les douleurs et la fatigue. Enfin, la corrélation entre scores patients et scores systémiques était très faible confirmant leur complémentarité et la nécessité d’avoir, pour la réalisation d’essais thérapeutiques, des outils d’évaluation distincts pour ces deux types de manifestations.

Deux nouveaux scores d'évaluation

Un essai avec le belimumab. Le Sjp partage avec le lupus beaucoup de similitudes physiopathologiques, en particulier une signature interféron, conduisant à un excès de BAFF (ou BLyS), cytokine activatrice du lymphocyte B. Malgré la négativité de l’essai TEARS, ayant évalué le rituximab dans le syndrome de Sjögren (V. Devauchelle-Pensec. P.03), cette maladie est probablement celle où l’excès de BAFF et l’hyperactivation lymphocytaire B sont les plus importants. Le belimumab, anticorps monoclonal inhibiteur de BAFF, est la première biothérapie à avoir prouvé, récemment, son efficacité dans le lupus. L’étude ouverte BELISS (R. Seror et coll. OP.72) a donc évalué le belimumab chez 30 malades atteints de Sjp avec auto-anticorps (anti-SSA ou SSB positifs) et ayant soit des formes récentes (n = 11), soit des atteintes systémiques (n =1 5) et/ou une élévation des biomarqueurs d’activation B (n = 20). Sur les 30 patientes, 19 (63 %) ont atteint le critère principal d’évaluation (qui comportait une amélioration de 2 des 5 paramètres : EVA sécheresse, EVA douleurs, EVA fatigue, EVA activité systémique et/ou une diminution des biomarqueurs d’activation B). Les scores ESSDAI et ESSPRI diminuaient significativement, révélant une amélioration à la fois sur le plan systémique et symptomatique. Il n’y avait toutefois pas d’amélioration significative des paramètres objectifs de sécheresse (flux salivaire, test de Schirmer). Le traitement a entraîné une diminution significative de certains paramètres biologiques d’activation B (Ig sériques, chaînes légères libres, facteur rhumatoïde). À la suite de ces premiers résultats encourageants, la réalisation d’essais randomisés semble nécessaire.

Un « vieux » traitement. L’hydroxychloroquine  (Plaquenil), médicament plus ancien, moins coûteux et souvent prescrit au cours du SJp, n’avait jamais été évaluée dans un large essai thérapeutique. L’essai JOQUER (J. E. Gottenberg et coll. P.07) a donc eu pour objectif d’évaluer ce traitement versus placebo chez 120 malades. Malheureusement, dans cette étude où l’évaluation principale était effectuée à six mois, aucune différence significative n’a été observée que ce soit pour les paramètres d’atteinte systémique, la sécheresse, les symptômes des patients ou leur qualité de vie. Toutefois, il faut noter que cette étude avait inclus une population de patients ayant une maladie établie (cinq ans d’évolution), stable et peu active. Enfin, la négativité de cet essai est à mettre en parallèle avec les résultats d’une étude portant sur 44 patients et s’étant intéressé à l’une des complications les plus graves de cette maladie que sont les lymphomes (G. Nocturne et coll. O.71). Comme attendu, il s’agissait essentiellement de lymphomes B (n = 41), le plus souvent de type MALT (n = 28) et pour moitié parotidiens. Les paramètres associés à la survenue de lymphome étaient l’existence d’un composant monoclonal (risque multiplié par 8) et d’une lymphopénie (risque multiplié par plus de 50). Enfin, dans cette étude, l’hydroxychloroquine semblait avoir un possible effet protecteur vis-à-vis du lymphome, comme si la prise prolongée de ce médicament pouvait avoir un effet régulateur sur la voie interféron.

Ainsi, l’actualité de ce congrès 2012 de la SFR a été riche en ce qui concerne le SJP avec, malgré des essais négatifs, de nouvelles pistes thérapeutiques s’appuyant sur la physiopathologie (anti-BAFF) et des avancées méthodologiques (nouveaux scores EULAR) qui, on l’espère, permettront d’avancer dans la prise en charge des patients atteints de SJP.

* Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.

> PAR LE Dr RAPHAÈLE SEROR*
Source : Lequotidiendumedecin.fr

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