Le rôle clé du progestatif

C'EST principalement sur la base des résultats randomisés américains, la Women's Health Initiative (WHI), et d'une étude de cohorte britannique, la Million Women Study (MWS), que les recommandations sur le THM « dose minimale efficace et ce tant que durent les symptômes » ont été émises par les autorités de santé.

Pourtant, de nouvelles études sont venues démontrer que certaines conclusions de ces études ne pouvaient pas être aussi affirmatives.

En ce qui concerne l'augmentation du risque de phlébite et d'accident vasculaire cérébral mis en évidence dans la population WHI (femmes ménopausées, en surpoids, dont 30 % avaient plus de 70 ans), l'étude ESTHER, étude cas-témoins menée par l'INSERM chez des femmes jeunes, a également observé une augmentation du risque thromboembolique veineux avec la prise de certains THM (estrogènes administrés par voie orale, progestatifs norprégnanes) et pas avec d'autres (estrogènes par voie cutanée, progestérone et progestatifs prégnanes).

L'âge de début du traitement.

L'augmentation du risque d'infarctus noté dans WHI a d'autant plus étonné qu'il était attendu un effet protecteur coronarien du traitement.

De fait, les analyses récentes de l'étude WHI par tranche d'âge montrent que ce risque n'a augmenté que chez les femmes ayant commencé tardivement ce THM, après plus de dix ans de ménopause non traitée, et non pas chez les jeunes. En plus de la nature du THM, l'âge de début du traitement semble être aussi un point important à considérer. En France, les femmes sont traitées dès le début de leur ménopause.

Enfin, en ce qui concerne le risque de cancer du sein, il semble maintenant acquis que certains THM (estrogènes associés à des progestatifs artificiels) puissent stimuler des cancers sous-jacents préexistants au traitement.

Certains progestatifs sont aussi soupçonnés d'avoir des effets prolifératifs que n'aurait pas la progestérone. D'après les observations de la dernière analyse de l'étude E3N, qui a porté sur 80 377 femmes ménopausées suivies pendant 8,1 ans en moyenne, l'augmentation globale du risque relatif de cancer du sein sous THM dépend du type de traitement et, notamment, du progestatif.

Avec les THM utilisés aujourd'hui largement par les femmes françaises (estrogènes cutanés + progestérone micronisée ou dydrogestérone), les épidémiologistes de l'étude E3N ne mettent pas en évidence d'augmentation du risque de cancer du sein après une utilisation de six ans ou plus, cela restant à confirmer pour de plus longues durées d'utilisation.

Symposium Besins Healthcare, organisé dans le cadre du 18e Salon Gynécologie pratique et auquel participaient les Drs F. Rancé (Toulouse), V. Isnard (Nice) et C. Jamin (Paris).