LES BIOTHÉRAPIES sont des traitements récents issus des biotechnologies, qui sont dérivés de molécules biologiques naturelles auxquelles ils sont similaires, voire identiques. Ils ont pour cible spécifique une molécule, un récepteur ou un ligand, par exemple, qui intervient dans un mécanisme clé de la physiopathologie de la maladie.
La nomenclature des biothérapies dépend de leur structure et de leur origine. Les protéines de fusion ont un suffixe en -cept. Les anticorps monoclonaux ont une désinence en -ximab s'ils sont chimériques, en -zumab s'ils sont dits humanisés, c'est-à-dire lorsque leurs séquences murines sont davantage réduites, et enfin en -umab s'ils sont d'origine exclusivement humaine.
Certaines biothérapies bloquent le facteur nécrosant des tumeurs (Tumor Necrosis Factor, TNF-alpha), une cytokine qui favorise l'inflammation, notamment au cours du psoriasis.
Des molécules qui ont fait la preuve de leur intérêt.
Les inhibiteurs du TNF-alpha qui ont été évalués et qui ont fait la preuve de leur intérêt dans le traitement du psoriasis sont l'étanercept (Enbrel) et l'infliximab (Remicade), qui disposent d'une autorisation de mise sur le marché dans cette indication, et l'adalimumab (Humira), qui a été approuvé pour le traitement du rhumatisme psoriasique.
L'étanercept est une protéine de fusion composée de deux domaines du récepteur du TNF-alpha humain et du fragment Fc d'une immunoglobuline G1. C'est un inhibiteur compétitif de la liaison du TNF- alpha à ses récepteurs de surface. L'étanercept inhibe ses effets inflammatoires. Il est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques grave chronique de l'adulte, en cas d'échec d'au moins deux traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine. Il est administré par voie sous-cutanée deux fois par semaine pendant 12 semaines. En cas d'amélioration, le traitement est prolongé pendant trois mois. Dans les essais cliniques, un Pasi 75 (amélioration d'au moins 75 % du score Pasi ou Psoriasis Area Severity Index) a été constaté à la 12e semaine chez 34 à 49 % des malades selon la posologie. Ce bénéfice a été confirmé à la 24e semaine. L'amélioration des signes cliniques a été rapide et associée à une augmentation de la qualité de vie. La médiane du délai de rechute a été de 12 semaines, sans effet rebond. Le traitement peut être repris après rechute, avec des modalités identiques et un taux de succès comparable. L'incidence des effets indésirables sur plus de 1 300 malades a été semblable à celle des groupes placebo.
L'infliximab est un anticorps monoclonal chimérique. Il est indiqué dans les mêmes conditions que l'étanercept, chez les patients dont le score Pasi est supérieur à 10 et dont le score de qualité de vie Dlqi (Dermatology Life Quality Index) est supérieur à 10. Il est administré sous forme de perfusion intraveineuse courte (2 heures environ, suivie d'une surveillance de 1 heure). Après l'administration initiale, il est recommandé de l'administrer aux semaines 2 et 6, puis régulièrement toutes les huit semaines. Dans les essais cliniques, la proportion de patients atteignant un Pasi 75 a été de 80 % à la 10e semaine, de 82 % à la 24e semaine et de 61 % à la 50e semaine. Un Pasi 90 (amélioration de plus de 90 %) a été constaté chez 57 % des patients à la 10e semaine et chez 45 % des patients après 50 semaines de traitement. La présence d'anticorps a eu une influence sur le maintien de la réponse à long terme. Les données concernant la tolérance du traitement sont rassurantes, mais la prudence s'impose, comme pour tout anti-TNF. L'adalimumab est un anticorps d'origine humaine indiqué dans le rhumatisme psoriasique. Une étude de phase III très récente, réalisée chez des patients ayant une atteinte cutanée, a montré que 80 % des patients sous adalimumab atteignaient un Pasi 75 à 16 semaines contre 36 % sous métrotrexate.
Les associations de patients atteints de psoriasis font part d'une demande de stratégies thérapeutiques plus agressives pour les formes sévères de la maladie.
Les anti-TNF répondent à cette demande. Mais les enquêtes montrent que, dans ce contexte, l'utilisation des biothérapies ne progresse que très lentement, contrairement à ce qui est observé dans d'autres pays. En effet, les anti-TNF ne sont indiqués que chez les patients après des thérapeutiques systémiques classiques (ciclosporine, méthotrexate) ou une photothérapie, qui sont très rarement prescrites. De plus, les effets indésirables possibles au cours des traitements par biothérapie peuvent constituer un obstacle pour les patients comme pour les prescripteurs. Mais les anti-TNF sont déjà utilisés par les rhumatologues depuis près de huit ans, ce qui devrait rassurer les dermatologues.
Enfin, la prescription des biothérapies et le suivi des malades sous traitement impliquent une collaboration étroite entre le milieu hospitalier et les praticiens de ville qui doivent travailler en réseau. Le psoriasis est enfin très fréquemment associé à des pathologies extracutanées. La place des dermatologues dans un environnement non dermatologique devrait être dynamique.
* Hôpital de l'Archet, Nice.
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