Quand et comment mettre en oeuvre une insulinothérapie

«ON OBSERVE une augmentation importante de la prévalence du diabète de type2, d'une part en raison du vieillissement de la population, d'autre part en raison de l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité, facteurs de risque majeurs de la maladie, note le Pr Vexiau. Il n'y a pas si longtemps, de nombreux patients décédaient à 50 ou 55ans d'un infarctus du myocarde massif; l'amélioration de la prise en charge de ces patients a beaucoup diminué les complications cardio-vasculaires», poursuit-il. Les médecins généralistes sont – et seront encore plus demain – confrontés à de nombreux patients diabétiques. Il faut donc qu'ils connaissent parfaitement la maladie et les avancées thérapeutiques dont ils peuvent les faire bénéficier, et ce d'autant plus qu'il est maintenant clairement établi que la meilleure prévention des complications micro- mais aussi macrovasculaires réside dans un contrôle glycémique strict.

Les objectifs thérapeutiques, eux aussi, ont évolué. «On considère que l'HbA1c doit être inférieure ou égale à 6,5%, avec néanmoins quelques nuances», précise le Pr Vexiau. «En effet, on sera moins exigeant pour un sujet de 75 ou 80ans (on peut appliquer la règle de la virgule après la décennie : 75 ans, 7,5 % ; 80 ans, 8 %, 85 ans, 8,5 %) , mais, pour les 40-65ans, il est vraiment impératif d'atteindre cette valeur et de ne pas la dépasser», insiste le diabétologue. «Pour y parvenir, tous les moyens sont bons.»… Il faut donc être agressif et ne pas hésiter à engager une escalade thérapeutique rapide. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la prise en charge du diabète de type 2 sont d'ailleurs très claires. Si les mesures hygiéno-diététiques, à instituer en priorité, ne suffisent pas à normaliser le taux d'hémoglobine glyquée, la mise en route d'un traitement pharmacologique s'impose. «On avance d'étape en étape, par paliers de trois mois», explique le Pr Vexiau. Lorsqu'une monothérapie ne permet pas d'atteindre l'objectif thérapeutique, autrement dit, lorsque l'hémoglobine glyquée reste supérieure à 6,5 % lors de la première évaluation au troisième mois d'un traitement bien suivi, on ajoute un deuxième antidiabétique oral. «En effet, rappelle le Pr Vexiau, le taux d'hémoglobine glyquée est le reflet de l'équilibre glycémique des deux mois précédents.» Si la bithérapie se révèle aussi insuffisante, la question se pose de la trithérapie orale ou de la mise en route d'une insulinothérapie, comme l'indiquent les dernières recommandations édictées en 2006 par la HAS. A ce stade, l'objectif thérapeutique est de ramener l'HbA1c à moins de 7 %. Chez ces patients qui ont encore une sécrétion d'insuline, on ajoute aux antidiabétiques oraux une injection d'insuline lente ou intermédiaire le soir afin d'assurer la normalisation de la glycémie au réveil. Une seule injection peut être suffisante pendant des années, explique le Pr Vexiau, mais, en général, l'insulinopénie s'aggrave progressivement, et il faut introduire une deuxième, puis une troisième injection d'insuline pour maintenir un bon équilibre glycémique. On peut alors avoir recours à des ajouts d'analogue rapide avec des schémas basal/bolus comme dans le diabète de type 1 ou, plus simplement, fractionner l'insulinothérapie avec des schémas utilisant les premix seules à 2 ou 3 injections par jour ou en association avec des analogues rapides. La gestion du diabète de type 2 s'apparente dès lors à la prise en charge d'un diabète insulinodépendant de type 1 et relève d'un avis spécialisé.

«En revanche, le médecin généraliste devra de plus en plus souvent prendre en charge la mise en route initiale d'une insulinothérapie au stade où le patient est encore insulinosécréteur, avec une HbA1c de l'ordre de 7,5%, et où une simple injection le soir est suffisante», estime le Pr Vexiau.

La session organisée au MEDEC permettra donc de répondre à toutes les questions que pose la prise en charge du diabétique de type 2 aujourd'hui et tout particulièrement d'exposer en détail les modalités de la mise en route précoce de l'insulinothérapie, chaque fois que les antidiabétiques oraux et les mesures hygiénodiététiques ne suffisent pas pour atteindre les objectifs d'HbA1c. «L'exigence de résultat en termes d'équilibre glycémique impose en effet aujourd'hui un traitement plus agressif pour préserver l'avenir des diabétiques de type2, de plus en plus nombreux et de plus en plus jeunes», insiste le Pr Vexiau.

D'après un entretien avec le Pr Patrick Vexiau, hôpital Saint-Louis, Paris. « L'insulinothérapie du patient diabétique de type 2 », jeudi 15 mars, 15 h-16 h 30, session présidée par le Pr Patrick Vexiau et parrainée par les Laboratoires Lilly. Pour s'inscrire : www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com. Renseignements : 02.38.90.80.06.