Les IEC préviennent le remodelage ventriculaire chez le sujet âgé

Postinfarctus

Le Pr R. Ferrari (Italie) a rappelé que près des deux tiers des infarctus surviennent après 65 ans et que dans 80 % des cas, la mortalité par infarctus survient après 75 ans. C'est dire l'importance de la démonstration de l'efficacité d'un traitement à ces âgés, HOPE et EUROPA ayant déjà apporté des réponses très favorables pour les IEC. PREAMI, étude en double aveugle et randomisée, réalisée dans 109 centres (5 pays) va plus loin en précisant l'impact précoce d'un traitement prolongé par les IEC : après un traitement standard de la phase aiguë (11 +/- 4 jours) et un jour de « wash out » pour les IEC, les 1 252 patients inclus (72 ans en moyenne) ont été répartis en deux groupes, l'un recevant un placebo et l'autre du périndopril (4 mg/j pendant le premier mois puis 8 mg/j). Au cours des douze mois de suivi, les malades ont subi une échographe à M6 et à M12.
Au terme de l'essai, on constate que le périndopril réduit significativement l'indice composite associant mortalité, insuffisance cardiaque et remodelage (p < 0,001). L'analyse des critères secondaires est au moins aussi intéressante que le résultat sur le critère principal puisque l'on constate que le résultat global favorable s'explique presque exclusivement par une diminution du remodelage ventriculaire (p < 0,001), alors que l'on ne met pas en évidence de bénéfice significatif en termes de mortalité (p = 0,90) ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,24). Un résultat qui ne surprend pas le Pr Nicolas Danchin (Paris) qui discutait ces données : « Europa et HOPE ont montré que les gains en termes de mortalité ne s'observent qu'après un an : un suivi de douze mois, comme dans PREAMI n'est donc pas suffisant. »
Même si Nicolas Danchin déplore que 28 % des patients inclus n'aient pas subi tous les contrôles échographiques, il constate que le bénéfice du périndopril sur le remodelage s'observe dans tous les sous-groupes de patients, à l'exception notable des diabétiques, mais de la même façon chez les patients recevant des bêtabloquants. In fine, N. Danchin et R. Ferrari soulignent la fréquence et la valeur péjorative du remodelage ventriculaire chez le sujet de plus de 65 ans, y compris dans les infarctus de faible taille, traités de façon optimale et entraînant une altération modérée de la fraction d'éjection (ce qui représente un tiers des patients français, souligne Nicolas Danchin). Surtout, PREAMI montre qu'un traitement par 8 mg/j de périndopril permet de s'opposer efficacement à ce remodelage et à ses conséquences, avec une bonne tolérance (1,6 % de toux, seulement).

D'après la communication de R. Ferrari(Ferrara, Italie) et le commentaire de N. Danchin (Paris).