La recherche des HPV peut être effectuée dans deux situations : le dépistage primaire et le triage secondaire. Ces deux situations ont donné lieu à des recommandations spécifiques précisées lors d'EUROGIN 2003.
Dépistage primaire
Les femmes et les cliniciens doivent être informés de la nature fréquemment bénigne de l'infection à HPV.
L'âge idéal pour débuter un dépistage par cytologie et recherche des HPV est de 30 ans. Dans les pays où existe une tradition de dépistage plus précoce, l'histoire naturelle des lésions précancéreuses induites par les HPV devrait conduire à recommander un dépistage à partir de 25 ans, ou 8 ans après le premier rapport sexuel, selon que l'un ou l'autre de ces événements est le premier.
Après 30 ans, la recherche des types viraux de HPV à risque associée au frottis est plus efficace que la seule cytologie cervicale pratiquée actuellement.
Chez les femmes HPV-positives mais dont la cytologie est normale, la colposcopie immédiate n'est pas indiquée, sauf s'il existe d'autres indications évidentes. Compte tenu de la nature le plus souvent transitoire de l'infection, l'attitude la plus adaptée est d'attendre un an pour rechercher une infection persistante.
Un contrôle de qualité des frottis cytologiquement normaux mais HPV-positifs doit être effectué en répétant la recherche d'anomalies cytologiques.
La recherche d'une infection persistante doit tenir compte du délai habituel de disparition des infections transitoires à HPV (sept à douze mois). Une colposcopie doit être pratiquée en cas d'infection persistante.
La sensibilité du test combiné (frottis et recherche des HPV) est améliorée par la pratique immédiate d'une colposcopie chez toutes les femmes présentant des anomalies cytologiques LSIL ou HSIL, quel que soit le résultat de la recherche virale.
Les atypies ASC-US HPV-négatives doivent faire répéter l'examen cytologique à un an, tandis que la meilleure prise en charge des atypies ASC-US HPV-positives est la colposcopie.
Lorsqu'un test HPV négatif est associé à une cytologie normale, la valeur prédictive négative extrêmement élevée de cette association (99 à 100 %) devrait permettre d'espacer le dépistage tous les huit à dix ans en toute sécurité. Un dépistage annuel ou bisannuel étant toutefois la norme dans de nombreux pays, la répétition de l'examen tous les trois à cinq ans pourrait être mieux acceptée.
Triage secondaire
Le dépistage par la seule cytologie cervicale continuera à donner certains résultats de signification ambiguë. Elle sera normale chez la majorité des femmes, mais 6 à 11 % auront des anomalies de type CIN 2/3 et environ 1/1 000 un cancer du col. La recherche de HPV permet de s'affranchir du manque de reproductibilité de l'examen cytologique. L'étude ALTS a montré qu'il s'agit d'une méthode sensible et efficace en cas de cytologie équivoque. Le frottis en suspension liquide permet d'effectuer simultanément la recherche de HPV sans avoir à répéter le prélèvement. Un seul test HPV à douze mois est plus efficace que deux frottis pour détecter les lésions CIN 2/3. Une cytologie ambiguë doit faire pratiquer une colposcopie chez les femmes HPV-positives, tandis que les femmes HPV-négatives peuvent être rassurées.
Les récentes recommandations américaines incorporent la recherche de HPV dans la prise en charge des lésions ASC-US, mais également, après colposcopie, des lésions ASC-H, des lésions ASC-US HPV-positives, des lésions CIL et des lésions CIN1 non traitées. Les études sur le dépistage primaire, conduites chez plus de 40 000 femmes dans le monde, ont montré une meilleure sensibilité du test HPV comparativement à la cytologie et une valeur prédictive négative de ces deux méthodes associées supérieure à 99 %. Ces résultats ont conduit à l'approbation récente, aux Etats-Unis, du test combiné chez les femmes de plus de 30 ans. L'espacement des consultations de dépistage pourra être envisagé en cas de frottis normal associé à un test HPV négatif.
La recherche continue
Les thèmes de recherche suivants sont recommandés :
- rapport coût/efficacité et utilité clinique du test HPV pour le dépistage primaire dans différents pays et différentes situations ;
- marqueurs biologiques permettant une stratification du risque de lésions CIN3 et de cancer du col chez les femmes HPV-positives ;
- recherche des meilleurs messages permettant d'éduquer les femmes et les cliniciens sur la bénignité habituelle de l'infection, afin de réduire l'anxiété générée par un test HPV positif ;
- élaboration de stratégies adaptées aux pays en voie de développement (traitements efficaces et peu coûteux chez les femmes dépistées, prévention de la transmission du virus, préparation logistique et financière des futures campagnes de vaccination).
Bibliographie:
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Nobbenhuis M, et al. Relation of Human Papillomavirus Status to Cervical Lesions and Consequences for Cervical-Cancer Screening : a Prospective Study. Lancet 1999 ; 354 : 20.
Solomon D, et al. Comparison of HPV Testing, Repeat Cytology and Immediate Colposcopy in ASCUS Triage : Baseline Results from a Randomized Trial. J Natl Cancer Inst 2001.
Wright TC, et al. for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Workshop. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities and Cervical Cancer Precursors - Part I : Cytological Abnormalities. JAMA 2002 ; 287 : 2120-2129.
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