La prévention cérébro-vasculaire chez l'hypertendu âgé

CONGRES HEBDO

Les AVC représentent actuellement la première cause de handicap, la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer (MA) et la troisième cause de décès après les pathologies coronaires et les cancers.

Le risque d'AVC est très dépendant des chiffres tensionnels. Toutefois, comme l'a rappelé le Pr Didier Leys, « il n'y a pas de seuil à partir duquel on peut considérer que le risque devient très élevé. Il existe en effet dans ce domaine une certaine continuité, a-t-il ajouté, et on peut se demander s'il est nécessaire d'individualiser des hypertendus et des normotendus. » On sait effectivement que, même s'il est faible dans l'absolu, le risque des normotendus qui ont les chiffres les plus élevés est supérieur à celui de ceux qui ont les chiffres les plus bas.
Chez le sujet âgé, l'HTA est un facteur de risque quels que soient les sous-types d'AVC : hémorragiques, thromboemboliques et de cause inconnue.
Ce n'est que dans la catégorie « autres causes », qui comporte des pathologies comme les dissections ou les angéites ne concernant pas les sujets âgés, que l'HTA n'est pas considérée comme un facteur de risque.

L'HTA favorise les troubles cognitifs et les démences

Les troubles cognitifs représentent un autre problème majeur où hypertension et vieillissement sont intriqués. D'après les chiffres actuels,  % des plus de 65 ans et 50 % des plus de 95 ans ont des critères de démence. Les statistiques prévoient qu'il y aura 3 millions de déments dans le monde en 1990, dont le tiers dans les pays occidentaux, alors qu'il y en avait moitié moins en 1990. Des études cas-témoins ayant évalué la pression artérielle (PA) des patients en fonction du diagnostic (pas de démence, démence vasculaire, démence d'Alzheimer) ont montré que les sujets qui ont une démence vasculaire ont une PA plus élevée que les témoins et que les sujets atteints d'une démence de type Alzheimer ont des PA plus faibles. Or, on s'est aperçu par la suite que les patients qui ont une maladie d'Alzheimer ont plus souvent que les témoins des antécédents d'hypertension dans les quinze années qui précèdent et qu'en réalité leur PA baisse avec l'évolution de la maladie.

Le traitement de l'HTA ne peut être que bénéfique

Deux études récentes, PROGRESS et SCOPE, ont récemment apporté des confirmations sur l'intérêt du traitement antihypertenseur dans ce contexte.
PROGRESS a comparé un IEC seul, le perindopril, et l'association diurétique-IEC (indapamide + perindopril) à un placebo chez des normotendus ou des hypertendus traités équilibrés qui avaient déjà présenté un AVC ischémique ou hémorragique dans les cinq ans précédant l'inclusion. Chez ces patients qui n'étaient pas hypertendus, le fait de baisser la PA par l'association perindopril-indapamide a réduit de façon significative le critère principal combiné (AVC, infarctus et décès), mais également le risque de récidive (plus marqué sur les hémorragies). Une réduction du déclin cognitif a été constatée chez les patients qui ont présenté une récidive d'AVC sous traitement par perindopril et indapamide.
SCOPE devait comparer le candésartan, un inhibiteur de l'angiotensine II, à un placebo chez environ 5 000 patients, âgés de 75 ans en moyenne (20 % avaient plus de 80 ans), présentant une HTA modérée au départ. Mais, pour des raisons éthiques, notamment après la publication des résultats de l'étude Syst-Eur, 84 % des patients du groupe placebo ont reçu un antihypertenseur autre qu'un inhibiteur de l'angiotensine II ou un IEC.
Les résultats ont montré une baisse significative de 28 % du risque d'AVC non mortels par rapport au groupe témoin et une diminution non significative du nombre d'événements cardio-vasculaires majeurs. Pour D. Leys, ce phénomène pourrait s'expliquer par le fait que le risque coronaire est moins important que le risque d'AVC chez les sujets âgés. Sur l'ensemble de la population étudiée, le suivi des fonctions cognitives n'a pas fait apparaître de différence entre les deux groupes de traitement, mais un avantage en faveur du candésartan a été constaté chez les sujets qui, au départ, avaient déjà des signes de déclin cognitif (Mini Mental State [MMS] compris entre 24 et 28).
Pour conclure, le Pr Leys a insisté sur le fait que « plus la pression artérielle est élevée, même si elle est normale, plus le risque d'AVC ou de déclin cognitif est élevé, y compris chez le sujet âgé. La priorité est de faire baisser la pression artérielle par un traitement le mieux toléré possible car un traitement bien toléré a plus de chances d'être bien suivi et par conséquent d'être efficace; »

D'après la communication du Pr Didier Leys (Lille), lors d'un déjeuner-débat organisé avec le soutien des Laboratoires AstraZeneca.