Les anomalies métaboliques lipidiques et insuliniques associées aux traitements efficaces contre le VIH sont liées à la fois à l'effet des médicaments et de l'infection elle-même par le virus. Lors de ces prises en charge de longue durée, il existe une redistribution des graisses et une augmentation de l'incidence des diabètes francs et des hyperlipidémies. Certains auteurs qui se sont penchés sur ces questions ont rapporté des atteintes cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires précoces ainsi que des dysfonctions endothéliales.
Samuel Bozzette et coll. (San Diego, Etats-Unis) ont réalisé une grande étude rétrospective en utilisant une base de données (Department of Veterans Affairs), ce qui leur a permis de rassembler 36 766 cas de patients traités entre janvier 1993 et juin 2001.
Bénéfices importants sur la mortalité
Ils trouvent que l'utilisation des traitements le plus récents (trithérapies) sont associés à des bénéfices importants sur la mortalité qui ne sont pas significativement amputés par les événements cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires ni à une mortalité en rapport. « A court terme, la crainte d'une accélération de la maladie vasculaire ne doit pas compromettre l'instauration d'un traitement antirétroviral », soulignent les auteurs. Mais il reste toutefois à réaliser des observations et des analyses à long terme, étant donné la survie prolongée que l'on connaît maintenant parmi les patients infectés par le VIH.
Dans cette étude, 70,2 % des patients ont reçu des analogues nucléosidiques, 41,6 % des antiprotéases et 25,6 % des inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase (INNRT). Et ce pendant des durées moyennes respectives de 17, 16 et 9 mois.
Environ 1 000 patients ont eu un traitement combiné comportant une antiprotéase pendant au moins 48 mois ; mille autres ont eu un traitement combiné contenant un INNRT pendant au moins 24 mois.
De 21,3 à 5 décès pour cent années-patients
Entre 1995 et 2001, le taux des admissions pour maladie cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaire s'est réduit de 1,7 % à 0,9 pour cent années-patients. Tandis que le taux des décès, toutes causes confondues, a diminué de 21,3 à 5 décès pour cent années-patients.
Un traitement statistique de l'information a indiqué qu'il n'y avait pas de relation entre l'utilisation des analogues nucléosidiques, des antiprotéases ou des INNRT et le risque des événements cardio-vasculaire ou cérébro-vasculaires. Et que l'usage de ces traitements est associé à une diminution du risque des décès de toutes causes.
Plus qu'une augmentation du risque cardio-vasculaire, c'est une légère décroissance de ce paramètre que l'on peut constater avec l'usage des traitements anti-VIH, au cours de la seconde moitié des années 1990, notent les auteurs. Cette diminution ne correspond pas aux résultats émanant des observations de séries de cas, qui montrent un excès d'infarctus du myocarde associés à l'utilisation à court terme d'un produit donné ou d'une classe thérapeutique.
Les raisons de ces divergences entre des études d'observation à court terme sur des séries de cas et cette dernière grande étude rétrospective n'apparaissent pas clairement.
Peut-être peut-on invoquer des biais sélectifs en raison des faibles nombres de patients dans les études de cas, ou bien un effet encore inconnu des antirétroviraux sur une maladie cardio-vasculaire déjà constituée mais non exprimée cliniquement et liée au VIH.
« New England Journal of Medicine », 2003 ; 348 : 702-710.
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