BPCO : le remue-ménage thérapeutique

Publié le 27/06/2002

Article réservé aux abonnés

De notre envoyé spécial
à Atlanta

Parmi les molécules existantes à côté des produits plus anciens (xanthines, théophyllines, anticholinergiques), les bêta 2-mimétiques d'action prolongée sont certainement les plus étudiés (même si leur indication dans la BPCO n'est pas généralisée, dans le monde). Plusieurs études montrent, en effet, leur effet bronchodilatateur prolongé et certains travaux suggèrent même qu'ils peuvent réduire le nombre des exacerbations.

Les corticoïdes inhalés sont plus discutés : même dans un pays comme les Etats-Unis où ils sont très utilisés dans la BPCO, la FDA (Food and Drug Administration) ne leur reconnaît pas cette indication. Le Pr Fiel pense que, en fait, il serait bon de distinguer, dans l'ensemble hétérogène des BPCO, les formes pouvant bénéficier des corticoïdes inhalés (BPCO symptomatique, avec exacerbations fréquentes, augmentation du flux respiratoire après essai de traitement...). Pragmatiquement, le Pr Fiel pense que l'on peut prescrire les corticoïdes inhalés pendant une période d'essai (de six semaines à trois mois) et évaluer l'amélioration clinique et/ou fonctionnelle.
Des études sont encore nécessaires pour apprécier les bénéfices exacts (et chez qui) des corticoïdes inhalés ; il en va de même pour les associations fixes de corticoïdes inhalés et bêta 2-agonistes à longue durée d'action, même si plusieurs études suggèrent que cette association (en particulier de fluticasone et de salmétérol) améliore le VEMS et réduit significativement les exacerbations, par rapport à chacun des produits pris isolément et par rapport au placebo.

Des traitements émergents

Comme l'a rappelé le Pr J. F. Donohue (Caroline du Nord), l'arsenal thérapeutique de la BPCO devrait s'élargir prochainement, en particulier avec les résultats des essais cliniques sur les associations fixes de corticoïdes inhalés et de bêta 2-mimétiques à longue durée d'action et sur de nouveaux anticholinergiques prometteurs (en particulier le tiotropium). Ce qui n'est pas une raison pour oublier des armes classiques, comme les macrolides qui, à côté de leur si nécessaire effet antibiotique, ont révélé des propriétés très intéressantes dans le cadre de la BPCO : effet sur l'hypersécrétion de mucus, sur l'élastase des neutrophiles...

Le risque d'exacerbation

A plus long terme, on étudie les apports possibles des stéréo-isomères de plusieurs bêta 2-mimétiques et, surtout, on compte beaucoup sur une nouvelle classe de médicaments (qui a fait beaucoup parler d'elle dans une autre indication), les inhibiteurs de phosphodiestérases sélectifs de la phosphodiestérase 4. En effet, ces composés ont un mécanisme d'action original sur la bronchoconstriction, l'inflammation et les neutrophiles : une étude à six mois utilisant le cilomilast (Ariflo), per os, chez des patients ayant un VEMS compris entre 30 et 70 % et une mauvaise réversibilité sous bêta 2-mimétiques, met en évidence une diminution significative du risque et du nombre d'exacerbations, que celles-ci soient légères (gérées par le patient lui-même) ou sévère (nécessitant une hospitalisation). Ces résultats doivent bien sûr être confirmés mais, conclut le Pr Donohue, s'il est peu probable que ces produits se substituent aux bronchodilatateurs classiques, ils pourraient rendre de grands services en association, d'autant qu'ils paraissent très bien tolérés.

Dr A. M.