Le candida colonise la peau et les muqueuses de 60 % des bébés qui sont dans un état critique ; il peut entraîner une infection invasive.
Les infections fongiques représentent 9 % des cas de sepsis tardif chez les enfants qui pèsent moins de 1 500 g et sont associées à un taux de mortalité de 28 %. Ce risque élevé s'explique par l'immaturité du système immunitaire, la perméabilité des barrières cutanée et muqueuse, les accès vasculaires prolongés, la nutrition parentérale, les antibiotiques, les corticoïdes et la ventilation artificielle.
On connaît l'efficacité, en prophylaxie, du fluconazole dans plusieurs situations d'immunodépression : greffes de moelle ou d'organe, leucémies, infection par le VIH, radiothérapie, chimiothérapie ; des résultats qui suggèrent que le fluconazole pourrait aussi être efficace chez les prématurés. Ce qui a conduit l'équipe de David Kaufman à évaluer la sécurité et l'efficacité du fluconazole en prévention de la colonisation et de l'infection invasive fongiques chez des enfants de très petit poids.
Des bébés de moins de 1 000 g
Au total, 100 bébés pesant moins de 1 000 g et nés depuis moins de cinq jours ont été inclus dans une étude clinique prospective randomisée en double aveugle. Deux groupes ont été constitués :
- un groupe recevant le fluconazole par voie I.V. en prophylaxie pendant six semaines, à la dose de 3 mg/kg (tous les trois jours pendant deux semaines, puis tous les deux jours pendant deux semaines, puis tous les jours pendant deux semaines) ; n = 50 bébés nés en moyenne à 25,5 semaines de gestation et pesant en moyenne 717 g ;
- un groupe recevant un placebo en perfusions I.V., au même rythme ; n = 50 bébés nés en moyenne à 25,7 semaines de gestation et pesant en moyenne 744 g.
Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne les facteurs de risque d'infection fongique : traitements reçus (corticoïdes, antibiotiques, nutrition parentérale, facteur de croissance GCSF, antagonistes des récepteurs à l'histamine 2), durée de l'antibiothérapie, accès vasculaires, intubation trachéale, chirurgie majeure.
Les résultats sont positifs.
Pendant les six semaines de l'essai, une colonisation fongique a été observée chez 30 enfants (60 %) du groupe placebo, contre 11 (22 %) seulement du groupe fluconazole (p = 0,002). Une infection fongique invasive avec croissance d'isolats provenant du sang, des urines ou du liquide céphalo-rachidien est apparue chez 10 enfants du groupe placebo (20 %) et aucun des enfants du groupe fluconazole (p = 0,008). Quant à la sensibilité des isolats au fluconazole, elle n'a pas diminué au cours de l'étude, qui a duré trente mois, du 5 mai 1998 au 10 octobre 2000.
Pas de résistances
« Les résultats de cette étude démontrent que le fluconazole est efficace dans la prévention des infections fongiques invasives chez les enfants de très petit poids », constatent les auteurs. « Les enfants de très petit poids sont des hôtes inhabituels chez lesquels le risque d'infection fongique décroît avec la maturation du système immunitaire, l'extubation, l'arrêt de la nutrition parentérale, l'ablation du cathéter central. Pour ces raisons, les prématurés de cette étude ont eu besoin d'un traitement plus court et de plus faibles doses que les adultes dans les études antérieures. » Ce qui peut expliquer pourquoi il n'est pas apparu de résistances dans le présent travail. Mais on ne sait pas ce qu'il en serait si l'accès vasculaire ou l'intubation durait plus de six semaines.
« New England Journal of Medicine » du 6 décembre 2001, pp. 1660-1666.
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