Cancer de la prostate : dépistage par PSA et toucher rectal dès 50 ans

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. Plus de 9 000 décès sont observés en France chaque année et on estime que 1 homme sur 10 sera atteint au cours de sa vie. Son incidence augmente avec l'âge : de 11,6/100 000 entre 50-54 ans, il atteint 726,9/100 000 après 70 ans.

Il existe des facteurs familiaux de prédisposition : un cancer de la prostate avant 55 ans chez un parent de premier degré (risque multiplié par 7) ou, quel que soit l'âge, chez 3 parents de la famille maternelle ou paternelle (risque multiplié par 2 à 3). Il est aussi plus fréquent chez les Antillais et les immigrés d'Afrique noire.
Longtemps, il a été considéré comme la maladie de l'homme âgé et diagnostiqué à un stade tardif. Lors de son congrès annuel, l'AFU vient d'affirmer que ce temps était dépassé : des traitements existent (chirurgie et radiothérapie) et sont d'autant plus efficaces que le traitement est précoce. De même, « les tests de détection existent et permettent de révéler la maladie à un stade précoce accessible à une guérison ou d'améliorer, dans les autres cas, la prise en charge de la maladie ». Ainsi, en accord avec les experts de la Consultation internationale sur le cancer de prostate, l'OMS et l'UICC (Union internationale contre le cancer), l'AFU se prononce en faveur de la détection précoce, au cas par cas, et à l'initiative du médecin. Le dépistage de masse est, lui, en cours d'évaluation et ne peut donc être recommandé.

Le dosage du PSA total

Le test biologique de référence pour la détection est le dosage du PSA total. Il n'est pas spécifique (son taux s'élève aussi dans l'adénome prostatique et l'infection urinaire). Des variantes d'utilisation du PSA non encore validées sont à l'étude et ont pour objectif d'améliorer la spécificité du dosage. C'est le cas du PSA libre qui s'abaisse de façon nette et significative en cas de cancer ou de prostatite. La valeur seuil de normalité actuelle du PSA total est de 4 ng/ml, mais il existe suffisamment d'éléments pour proposer de l'abaisser à 3 ng/ml. On estime que, en dessous de cette valeur, le risque de cancer est très faible.
L'examen clinique de référence reste le toucher rectal. Il peut être normal pour un taux de PSA anormal (3 fois sur 4) : il s'agit de cancer non palpable, de petit volume et en situation latérale ou antérieure. « Néanmoins, le fait qu'il soit anormal une fois sur quatre justifie qu'il fasse partie des tests de détection précoce et ne doit pas être omis lors d'une consultation de détection. »
Le dosage sanguin de PSA est à pratiquer avant le toucher rectal ou quelques jours après et à distance d'une infection urinaire (deux mois au minimum). En cas de suspicion de cancer, des biopsies guidées par échographie devront être pratiquées. Elles sont bien tolérées, mais peuvent provoquer des saignements, des bactériémies, voire des septicémies. L'examen n'est pas anodin, mais permet de découvrir, même chez des patients qui ont des valeurs de PSA basses, des lésions supérieures à 1,5 cm3.

Un traitement précoce peut guérir

Le traitement pour être efficace doit être réalisé à un stade précoce. Le taux du PSA initial constitue l'un des meilleurs facteurs prédictifs de guérison. S'il est inférieur à 10 ng/ml, le taux de guérison est de 50 % ; 80 % lorsqu'il est de 4 ng/ml. Le PSA est un élément de la surveillance et constitue un critère de guérison. On considère que la guérison est atteinte si le PSA est < 0,1 ng/ml pendant au moins cinq ans après la chirurgie, ou stable, et < 0,5 ng/ml pendant quinze ans après l'irradiation.
L'AFU réaffirme que, dans cette maladie qui évolue inexorablement vers la progression (entre le moment où le PSA s'élève et l'apparition de métastases, il se passe huit ans, le décès survenant cinq ans après), il est de la responsabilité morale du médecin d'agir. Contrairement aux recommandations de l'ANAES, il estime donc que « la fréquence et la gravité du cancer de la prostate font qu'un toucher rectal et un dosage du PSA sérique doivent être proposés annuellement, à partir de 50 ans ou de 45 ans en cas de risque familial aux hommes ayant au moins dix ans d'espérance de vie et qui choisissent d'être dépistés ». L'enjeu est la guérison du patient ou, au moins, une meilleure prise, ce qui améliore la qualité de vie.

95e Congrès de l'AFU , palais des Congrès, à Paris.