L 'IDENTIFICATION des enfants à haut risque de diabète de type 1 est l'une des étapes indispensables avant d'envisager une éventuelle prévention.
Les enfants à risque ont généralement des antécédents familiaux proches de diabète de type 1 (fratrie, parents...). Ils possèdent un terrain génétique favorable à l'éclosion de la maladie auto-immune (système HLA) et déjà, pour certains, une élévation du taux d'anticorps dirigés contre divers éléments des cellules bêta du pancréas, ou plus tardivement des anomalies de la glycorégulation.
L'étude DPT1 (Diabet Prevention Trial) a commencé en 1995. Pour recruter et inclure 339 enfants à très haut risque de diabète de type 1, il a fallu passer au crible près de 90 000 candidats. Les enfants retenus pour le protocole avaient un âge moyen de 11 ans et avaient des anticorps positifs (anti-ICA, GAD, IAA...) et, pour certains, des anomalies au test d'hyperglycémie provoquée par voie veineuse. Ils ont été suivis pendant près de quatre ans.
Les promesses chez le rat
Le protocole consistait à proposer après randomisation en un groupe témoin, d'observation, et un d'intervention, une insulinothérapie de quatre jours par voie veineuse chaque année, et tous les jours deux injections d'insuline lente (0,125 U/kg) par voie sous-cutanée traditionnelle.
Ce protocole reposait sur les résultats d'expérimentations animales (rat) et d'une étude pilote menée à la Joslin clinique, particulièrement réputée dans le domaine de la diabétologie. Ces études mettaient en évidence une réduction de près de la moitié du risque d'apparition de diabète de type 1 chez les sujets bénéficiant d'une insulinothérapie préventive. Celle-ci aurait un rôle immunomodulateur sur l'auto-immunité cellulaire médiée par les cellules T.
D'autre expériences malheureuses de prévention du diabète de type 1 par la ciclosporine avaient été abandonnées.
Dans cette étude, l'insulinothérapie a été bien supportée, avec peu d'hypoglycémies, mais n'a eu aucun impact sur la survenue du diabète. Dans les deux groupes, 60 % des enfants ont développé un diabète pendant le suivi. Le diabète était asymptomatique dans trois cas sur quatre. L'insulinosécrétion résiduelle n'a pas été améliorée par l'insulinothérapie.
Les enfants à plus haut risque étaient ceux qui avaient au moins deux types d'anticorps différents et les prépubères.
Dès la naissance ? Voie orale ?
Faut-il pour autant abandonner l'idée de prévention du diabète de type 1 ? Il semble que la prévention devrait être plus précoce, quasi dès la naissance, à condition de pouvoir identifier les sujets à risque. L'allaitement maternel protège. Le lait maternel, contrairement aux laits maternisés, contient de l'insuline en grande concentration qui pourrait jouer un rôle dans la protection en stimulant l'immunité muco-intestinale, mais aussi systémique du nouveau-né. C'est l'une des raisons qui conduisent à proposer une étude de prévention avec de l'insuline orale dont le recrutement à déjà commencé dans la suite de l'étude DPT1 aux Etats-Unis. D'autres études sont en cours avec de l'insuline nasale (Intra Nasal Insulin Trial) et d'autres protéines antigéniques.
D'après une communication de J. Skyler (Miami) et L. Harrisson (Melbourne).
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