C 'EST le domaine des maladies bronchiques, l'asthme en particulier, qui a été marqué par une évolution importante liée à une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques de la maladie, notamment les différentes étapes de la réaction allergique. Il en a découlé divers traitements dont les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, disponibles depuis quelques mois. « Cette nouvelle classe thérapeutique doit permettre de contrôler un certain nombre de patients grands producteurs de leucotriènes chez qui les corticoïdes inhalés ne suffisent pas à contrôler la maladie, explique le Pr Michel Aubier, hôpital Claude-Bernard, Paris. Il s'agit d'un traitement complémentaire à ces derniers qui constitue certainement une avancée thérapeutique, même s'il est encore nécessaire de bien préciser sa place. » D'autres produits, actuellement en phase III, voire en phase IV, se révèlent également intéressants. Ce sont des anticorps monoclonaux dirigés contre différentes protéines comme les cytokines ou les immunoglobulines impliquées dans la réaction allergique. Un anticorps anti-IgE tout récent semble prometteur ainsi que d'autres anticorps comme les anticorps anti-L4, anti-L5 et des cytokines comme l'IL10 (cytokine anti-inflammatoire) ou l'IL12 qui orienterait vers un phénotype TH1, c'est-à-dire non allergique.
On ne note pas d'avancée thérapeutique en ce qui concerne les bronchopneumopathies chroniques obstructives. « Si l'efficacité des corticoïdes inhalés est reconnue dans l'asthme, remarque le Pr Aubier, nous ignorons s'ils peuvent avoir un effet dans la bronchite chronique et notamment dans les BPCO, en ralentissant le déclin accéléré du VEMS chez ces patients.Trois études ont montré que, manifestement, les corticoïdes inhalés n'ont pas leur place dans les BPCO, tout au moins dans cet objectif. »
Des progrès intéressants sont à souligner dans le cadre des maladies interstitielles pulmonaires, avec notamment une meilleure classification des fibroses. On sait que certaines formes réagissent mieux aux corticoïdes que d'autres et il devient actuellement possible de mieux caractériser les patients, grâce à l'imagerie et la biopsie pulmonaire, ce qui permet une prescription plus rationnelle. A signaler également les essais avec des cytokines et notamment le traitement par interféron qui a montré une efficacité remarquable dans une petite série de patients ayant une pneumopathie interstitielle.
On peut noter une avancée dans les traitements non médicamenteux des insuffisances respiratoires sévères, avec la chirurgie de réduction de volume de l'emphysème qui prend actuellement une place relativement importante.
Enfin, un certain nombre de progrès ont été réalisés en ce qui concerne la greffe pulmonaire ou le contrôle de la phase postopératoire actuellement beaucoup mieux gérée.
Les mécanismes physiologiques de l'emphysème
Pour les années, à venir, de nombreux traitements sont attendus dans le cadre de l'emphysème. Là aussi, une évolution thérapeutique découle d'une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques de la maladie, en particulier d'un certain nombre de métalloprotéases dont on connaît le rôle important (notamment l'élastase macrophagique MP12 ou la métalloprotéase MP9). Des inhibiteurs des métalloprotéases seront vraisemblablement mis au point prochainement.
Bien qu'aucune avancée notable n'ait été réalisée durant ces vingt-cinq dernières années en ce qui concerne la thérapie génique dans le cancer bronchique, le Pr Aubier fait part de son optimisme dans ce domaine pour les quinze années à venir, en raison « d'une meilleure connaissance des mécanismes moléculaires qui contrôlent la prolifération ou la mort cellulaire, et des progrès attendus dans le domaine de l'inhibition de l'angiogenèse... Des inhibiteurs de la tyrosine kinase et des télomérases, actuellement en cours d'étude, semblent intéressants ».
Génomique et profil de sujets à risque
Au chapitre de la génomique, un certain nombre de gènes d'intérêt vont probablement être isolés, permettant de dépister précocement les sujets à risque et d'adopter par là-même les mesures préventives nécessaires. La génomique représente donc un très gros progrès dans les années à venir : il sera ainsi possible de déterminer par exemple les sujets susceptibles de développer un asthme sévère avec une obstruction fixée (dont on sait qu'ils représentent environ 10 %), de même que ceux à risque de BPCO chez les sujets fumeurs (environ 20 %).
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