Révolutions médicales : les réponses à vos questions - Les futures mamans ont-elles confiance en elles ? Les réponses du Dr Michel Dugnat et Dr Françoise Molénat
Interview

Révolutions médicales : les réponses à vos questionsLes futures mamans ont-elles confiance en elles ? Les réponses du Dr Michel Dugnat et Dr Françoise Molénat

03.03.2016
  • Dr Michel Dugnat et Dr Françoise Molénat
Question des internautes du Quotidien du Médecin :


  • Diriez-vous que l'organisation des maternités en niveaux est propice à l'accompagnement des mères : en gros, est-ce qu'une maternité de niveau 1 développe la "confiance" des mamans ?

Dr Michel Dugnat : L’organisation des maternités en niveau 3 a d’abord été pensée pour répondre aux besoins pédiatriques des bébés, et en particulier des prématurés.
Ce qui développe la confiance” des mamans, c’est le sentiment de cohérence entre l’ensemble des professionnels qu’elle va rencontrer, l’entretien prénatal précoce, à la sage-femme des suites de couche, en passant par l’anesthésiste et si nécessaire le “psy”.
L’articulation des professionnels de la période périnatale avec les médecins traitants est également importante.
Si certaines mamans ont pu ou peuvent encore penser que la haute technicité pédiatrique des maternités de niveau 3 est une garantie, la réalité est souvent que les maternités de niveau 3 sont à la fois des maternités de proximité et des maternités de recours.
Dans une maternité, quel que soit son niveau, il est possible, en étant attentif à la qualité des communications entre professionnels, de produire de la confiance.

Dr Françoise Molénat : Bien sûr, à condition qu’un screening rigoureux soit effectué en début de grossesse sur d’éventuels facteurs de stress, médicaux évidemment, mais aussi émotionnels : vécus des antécédents obstétricaux « banals » mais à risque de séquelles (tels que l’IVG, une césarienne), antécédents psychiatriques, difficultés affectives actuelles ou passées. C’est pourquoi l’entretien prénatal précoce a été instauré, et le médecin traitant peut enrichir son attention au travers d’une collaboration avec des sages-femmes (voir le screening draconien effectué en Suède sur les indications d’accouchement à domicile). Par contre, en cas de transfert, le retour vers le niveau 1 est souvent délicat en terme de communication interprofessionnelle, et la présence d’un professionnel de proximité (MG et/ou SF) peut être utile pour retrouver la continuité des vécus parentaux. La « confiance » tient beaucoup à la qualité de l’accueil et du dialogue dès le début de grossesse, puis la fiabilité des liens interprofessionnels quand ils s’imposent.


  • Comment nous, médecins de premier recours, pouvons-nous nous former à l'accompagnement des femmes enceintes, voire des futurs pères ?

Dr Michel Dugnat : L’implication du médecin traitant dans l’accompagnement des femmes enceintes est tout à fait favorable à la coherence du suivi, en particulier dans les familles présentant des fragilités.
Les formations continues entre médecins généralistes suivant les méthodologies rigoureuses existent : elles sont attentives à partir des pratiques de ceux-ci. La participation à des enseignements post universitaires peut apporter des éclairages plus ponctuels.
Certains diplômes universitaires de périnatalité peuvent être pertinents pour des médecins très motivés sur des volumes de 10 à 20 jours de formation, avec mémoire.
La formation au travail personnalisé en réseau peut se faire sur le terrain, en particulier sur les sites où des collaborations interprofessionnelles et interinstitutionnelles ont atteint un certain niveau de qualité.
Concernant les pères, les médecins généralistes peuvent jouer un rôle et être particulièrement précieux.
On sait qu’au Canada des programmes insistent sur l’importance des pères.

Dr Françoise Molénat : Certes les formations de base sont largement insuffisantes, fondées sur la pathologie et très peu sur le développement humain et la construction des liens familiaux. Plusieurs propositions :
  1. les modules de formation propres à la profession MG : des expériences de formation en binôme SF libérale/pédopsychiatre impliqué en périnatalité ont été fort appréciées (« elles ont changé notre pratique » témoigne un MG)
  2. les Réseaux périnatals peuvent être sollicités, pour organiser à des horaires adaptés, des rencontres interprofessionnelles autour de cas complexes, qui éclairent la complémentarité des rôles, en particulier entre hôpital et proximité
  3. les EPU, si les intervenants ne parlent pas seulement de théorie mais de pratique quotidienne en interdisciplinarité dans la succession des étapes grossesse/naissance/retour à domicile
  4. les formations à l’entretien motivationnel sont en général appréciées, à charge de les adapter à la périnatalité, ce qui exige d’avoir les réponses, donc de travailler en collaboration (obstétrique/pédiatrie, psychologie/psychiatrie)
  5. dans une optique de prévention, l’effort actuel vise à anticiper les risques ultérieurs de dysfonctionnements parents-enfant, mais ceci engage un changement de culture considérable, en cours actuellement.

De manière générale, toutes occasions de « travailler ensemble », c’est-à-dire d’élaborer des projets de soins en partenariat, d’échanger autour d’une famille vulnérable, s’avèrent formatrices. Le croisement des regards sur une même situation permet d’entrée dans la complexité.
Par rapport au futur père : il n’est le patient véritable que du MG. D’où un rôle majeur, en particulier lorsque surviennent des tensions, somatisations, addictions, dépressions larvées qui ne s’exprimeront pas dans le suivi obstétrical, sans compter les comportements d’évitement lorsque le futur père présente des difficultés d’adaptation à la situation nouvelle.
Dans ce domaine, la perception par les pères de bonnes relations interprofessionnelles constitue un point de sécurité majeur, et une expérience structurante lorsqu’ils n’ont pas connu un environnement adéquat dans leur propre construction. Ils en témoignent régulièrement lorsqu’ils sont revus en post-partum.
Rappelons enfin que « travailler ensemble » ne signifie pas « tout se dire » mais au contraire s’informer mutuellement des éléments précis qui seront utiles pour s’ajuster aux besoins de la femme et du couple, ceci dans la plus grande transparence avec ces derniers. La confidentialité est un faux obstacle. Un texto de 2 phrases peut suffire dans bien des cas.


  • Quel regard portez-vous sur la (sur)médicalisation de la grossesse ? Est-ce une bonne chose ? Ou au contraire un obstacle à la "confiance" des futurs parents ?

Dr Michel Dugnat : A une médicalisation croissante du parcours de grossesse, qui correspond en partie à une demande des parents et pas seulement la politique périnatale, doit correspondre un respect toujours plus grand de l’importance pour les futurs parents de se sentir autant que faire se peut “acteurs” de leur parcours de santé.
Concrètement, ceci peut être très différent en fonction des familles, comme l’a montré le livre de Béatrice Jacques, “Sociologie de l’accouchement”.
Comme l’a bien montré le kit de l’INPES destiné aux médecins, pharmaciens, etc., c’est le soutien aux multiples choix du parcours de grossesse qui peut être un role particulièrement précieux du médecin généraliste qui ne se substitue pas aux parents mais les aide en les informant et en les soutenant dans leur choix à se sentir très précocement parents. (cf. collectif Maurice Xambeu et autres : Guide pour le professionnel de santé, « Grossesse et accueil de l’enfant », 2010 INPES http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-1.pdf)

Dr Françoise Molénat : Il serait absurde d’opposer médicalisation et « confiance » des futurs parents. Par contre, là encore tout dépend des bases posées dès le premier trimestre : ouverture du dialogue, prise de parole par le couple, réponses ajustées, transmissions utiles. Ceci est valable pour tous les professionnels, sachant que l’hôpital a longtemps été difficile d’accès pour l’extérieur, mais la situation change avec internet. Les risques à prévenir : que les parents ne comprennent pas et se soumettent, les avis contradictoires, la discontinuité entre les interventions, des attentes non justifiées. La passivité est source de perte de confiance en soi, délétère pour la qualité du lien avec l’enfant. Tout doit être fait pour que la femme (le couple) se sentent au centre et actifs, par des explications claires et la transparence des transmissions.
Le focus est mis actuellement sur le premier trimestre, du fait des examens de dépistage qui soulèvent des émotions variables selon les pratiques et selon le trajet familial. Or en cette période, les femmes se retrouvent souvent seules et l’on voit s’enkyster angoisses, malentendus, qui ressurgiront plus tard, parfois à l’accouchement ou en présence du bébé, faute d’avoir été reprises avec un professionnel.
Le MG est souvent présent dans les situations de vulnérabilité psycho-sociale, mais aussi lors d’une déclaration de grossesse. Il peut jouer un rôle majeur en invitant la femme (couple) à prendre un peu de temps pour vérifier leurs questions, doutes, inquiétudes personnelles. Il peut les encourager à le tenir au courant si des complications survenaient. Ce qui n’exclue pas l’adresse vers obstétricien/SF, le risque à éviter étant les « fossés » entre les étapes. Il serait simple que le MG soit averti par téléphone au moment du retour à domicile, en cas de complications de toutes sortes.
Le MG peut encourager la femme et le couple à être actif en ce sens.


  • Le recul de l'âge de la première grossesse ne transforme-t-il pas celle-ci en un vrai parcours du combattant ?

Dr Michel Dugnat : Le recul de l’âge de la première grossesse liée aux aspirations professionnelles comme à la multiplication des formes de parentalité est une tendance lourde.
Des informations de bonne qualité dans une relation de confiance avec un médecin sont sans doute utiles pour permettre aux parents, et en particulier aux futures mères, d’être acteur (cf. supra). Mais là aussi, la confiance entre les professionnels respectueux et des parents acteurs permet d’éviter la transformation du parcours de grossesse en parcours du combatant.

Dr Françoise Molénat : Oui, c’est plus compliqué. Là encore, étoffer le suivi, chacun à sa place, s’assurer que les attentes et angoisses ont bien été balisées, renforce la place d’un professionnel de proximité qui pourra veiller, en lien avec la SF de proximité, la récupération par la mère et le père des à-coups émotionnels liés au parcours chargé.


  • La prévention commence dès le désir de grossesse (par exemple la supplémentation en acide folique). La possibilité de recourir à des tests génétiques permettant de déterminer ses propres risques et celle de ses descendants ne risquent-elle pas de fragiliser les futures mères ?

Dr Michel Dugnat : Très largement, et sans plaider pour la généralisation d’une consultation préconceptionnelle, on peut souhaiter que les médecins soient attentifs devant toute prescription, mais en particulier de prescription de psychotropes, à l’éventualité d’une grossesse (souhaitée ou improvisée).
L’entretien prenatal précoce, le médecin de première ligne, peut informer dès son existence, rappeler avec tact l’intérêt de la modification de certaines habitudes (tabac, alcool, cannabis etc.)
Quant aux tests génétiques, on peut penser que comme d’autres innovations qui pouvaient paraître préoccupantes, ils seront sans doute progressivement intégrés dans l’expérience de la parentalité (l’expérience étant entendue au sens de dimension subjective, et donc conflictuelle de la parentalité).

Dr Françoise Molénat : Tout dépend du risque. De nouveaux outils se diffusent : consultation pré-conceptionnelle par un obstétricien, et éventuellement le spécialiste du risque, écoute des questions parentales, description des scénarios de suivi possibles… Ces pratiques ont montré leur efficacité dans les cas de maladies somatiques, ou d’antécédents ou troubles psychiatriques. Avancer ensemble, parents et équipes médicales, dans une situation d’insécurité, change la donne.
Mais ces tests génétiques ouvriront une situation nouvelle qui cherchera ses balises. En tant que pédopsychiatre, nous avons été frappés par l’analogie entre suivi médical et suivi psychologique/psychiatrique (même rigueur, même rythme) quand la prise en compte des émotions est bien amarrée au cadre médical. La rigueur devrait être la même, et la lisibilité tant par le couple que par l’ensemble des professionnels, ce qui n’attaque en rien la confidentialité.


  • Pour écouter l'émission, c'est ici :

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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