La coordination du parcours de soins - Bien gérer vos consultations aujourd'hui

La coordination du parcours de soins

25.11.2016

État des lieux

La prise en charge du patient, aujourd’hui de moins en moins hospitalière, place les professionnels de premier recours et, en particulier, le médecin traitant au premier plan, et fait de la coordination entre les professionnels l’enjeu majeur de la qualité des soins.

Les acteurs de la coordination

La loi attribue la responsabilité de la coordination au médecin traitant. La mise en place du parcours de soins coordonné par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (1) avait déjà relié coordination des soins et désignation par chaque assuré d’un médecin traitant, officialisant pour la première fois le rôle du « médecin de famille », et rendant ce dernier responsable de la rédaction du protocole de soins pour les ALD et de la gestion du dossier médical personnel. En 2009, la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) lui confère la responsabilité de la coordination des soins. Il se doit d’« orienter ses patients, selon leurs besoins », de « s’assurer de la coordination des soins », de « contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels » et de « s’assurer de la synthèse des informations » (2).
Diverses structures assurent aussi cette fonction de coordination, indépendamment ou en synergie avec le médecin traitant : maisons ou pôles de santé pluridisciplinaires, réseaux de santé et autres structures souvent organisées par pathologie ou par secteur, principalement autour des maladies chroniques, de la prise en charge des personnes âgées (centres locaux d’information et de coordination gérontologiques [CLIC], services d’hospitalisation à domicile [HAD], équipes mobiles de soins palliatifs et gériatriques…) ou du handicap.
 

Le médecin traitant : pilier de la coordination

Cependant, le dernier rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) (3) pointe du doigt les dysfonctionnements actuels en matière de coordination. Il y aurait trop de structures diverses, parfois redondantes et pas assez transversales. Ainsi, dans un système de santé complexe et fractionné, « la multiplicité des décideurs nuirait à l’efficacité du dispositif ». L’IGAS prône que ce soit le médecin traitant qui soit l’organisateur central de cette coordination (3). « La coordination, tout le monde en fait, mais personne ne s’y retrouve », reconnaît le Dr Mario Di Palma, chef du département ambulatoire à Gustave-Roussy. « Le médecin généraliste, parce qu’il connaît l’histoire du patient, son environnement et sa situation sociale, est le plus à même de jouer ce rôle de pivot. C’est à lui et à lui seul de prendre la décision, insiste-t-il. Ensuite, s’il en a besoin, les réseaux et autres structures de coordination sont là pour l’épauler. » La nouvelle loi de modernisation du système de santé a instauré les plates-formes territoriales d’appui permettant notamment cet effet de soutien.
 

Solliciter les bons acteurs

Dans les situations les plus complexes, nécessitant l’intervention de multiples acteurs dans plusieurs champs (sanitaire, social et médico-social) et une évaluation des besoins du patient, le médecin traitant peut avoir besoin de l’appui d’une structure de coordination ou d’un réseau (4). La coordination d’appui peut être ponctuelle ou permanente en fonction des besoins. Elle devrait être organisée au plus près des médecins de premier recours pour en faire un des outils de leur pratique (3). On sait qu’une coordination efficace en appui aux médecins permet d’améliorer la qualité des soins, de leur faire gagner du temps et de mieux orienter les patients, mais aussi d’éviter de « se délester, pour les cas les plus consommateurs de temps, sur les urgences des hôpitaux ou des réseaux trop spécialisés » (3). « Il ne s’agit pas de rajouter un intervenant supplémentaire, ni de faire à la place de, prévient le Dr Di Palma, mais en appui. » La Haute Autorité de santé (HAS) précise que : « Les professionnels de santé primaire demeurent entièrement responsables du suivi et de la coordination des soins. » (5)
Une coordination d’appui efficace, menée en synergie avec le médecin traitant, va permettre, par exemple, le maintien à domicile d’une personne âgée dépendante, la prise en charge ambulatoire d’une pathologie lourde, et préviendra les réhospitalisations lors d’un retour à domicile. « Prenons l’exemple d’un patient qui sort d’une hospitalisation en cancérologie et poursuit en même temps sa chimiothérapie : dans ce cas, le médecin traitant devrait pouvoir avoir accès en urgence à une expertise médicale s’il présente des effets secondaires importants. D’où l’intérêt d’une plate-forme intermédiaire avec une infirmière de coordination comme à Gustave-Roussy, qui va faire le lien entre le médecin traitant et l’équipe de soin. » La nouvelle loi de modernisation du système de santé a instauré dans ce sens les plates-formes territoriales d’appui.
 

La transmission de l’information

Aujourd’hui, avec la réduction des durées de séjour à l’hôpital, les professionnels de premier recours, médecins traitants, infirmières libérales, pharmaciens, ont besoin pour pouvoir jouer leur rôle de manière optimale, d’une transmission de l’information en temps réel. « Or, ce n’est pas souvent le cas, admet le Dr Di Palma. On voit encore des lettres parvenir plusieurs semaines après la sortie du patient ! » Le partage des données est donc l’un des enjeux majeurs des années à venir : il permettrait notamment d’assurer une meilleure continuité entre ville et hôpital. « Nous devons revoir notre modèle actuel. Nous avons besoin d’un système d’échange d’informations efficace. Cela pourrait passer par la mise en place d’une plate-forme numérique pour partager des données simples comme les derniers bilans sanguins et les courriers des spécialistes. »
 

Une rémunération spécifique ?

« Il n’existe pas de rémunération spécifique pour l’activité de coordination », déplore le Dr Di Palma. Pourtant, organiser une coordination efficace est chronophage pour le médecin généraliste : prise de rendez-vous, rédaction de courriers, appels des différents acteurs, mobilisation de services à domicile, demandes administratives d’aides. Un C à 23 € ne prend pas en compte la complexité des situations, d’où le risque pour le médecin débordé de, là encore, se décharger sur les urgences de l’hôpital. Seuls, le « forfait ALD » (40 € par an et par patient) et le « forfait médecin traitant » (de 5 € par an et par patient) prennent en compte la fonction de coordination des soins. Des forfaits élaborés sur le principe de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) rémunèrent les structures pluridisciplinaires (maisons et pôles de santé). L’IGAS prône de remplacer le financement actuel de la coordination par subvention aux structures par une « rémunération à la prestation » plus adaptée à la réalité de terrain (4).

Dr Patricia Martel, avec la collaboration du Dr Mario Di Palma, chef du département ambulatoire Gustave-Roussy et responsable du Diplôme universitaire « Coordination en établissements et en réseaux en cancérologie ».
 

À retenir

La coordination implique la mobilisation de tous les acteurs médicaux, sociaux et l’échange d’informations entre ces derniers. Elle devrait davantage s’articuler autour du médecin traitant et bénéficier d’un système d’échange d’informations plus efficient.

REFERENCES

(1) Article L. 162-5-3. Créé par la loi no 2004-810 du 13 août 2004 – art. 7. JORF 17 août 2004 :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=FBDF317D5403FD89B8A81B4B72E5E888.tpdila19v_3?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740744&dateTexte=20160506&categorieLien=id#LEGIARTI000006740744
(2) Article L. 4130-1 du Code de la santé publique créé par la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 – art. 36 :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=4B1A07807DE6830DBC4C4D03F6103839.tpdila22v_3?idArticle=LEGIARTI000020890163&cidTexte=LEGITEXT000006072665&categorieLien=id&dateTexte=20160127
(3) Évaluation de la coordination d’appui aux soins. IGAS Rapport no 2014-010R : http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2014-010R_Evaluation_coordination_appui_soins.pdf
(4) Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé. Guide méthodologique. Ministère chargé de la Santé. Octobre 2012 : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf
(5) Coordination des parcours. Comment organiser l’appui aux professionnels de soins primaires ? Note méthodologique et de synthèse documentaire. HAS. Septembre 2014 : http://www.unrsante.fr/web_documents/note_appui_coordo_25_09_14.pdf

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