Clairance de la créatinine
«DANS NOTRE SERVICE, la clairance de la créatinine est inscrite en gros sur le dossier de chaque patient. Il existe de façon quasi inéluctable avec l'âge un certain degré d'insuffisance rénale. C'est une donnée biologique indispensable pour adapter la posologie médicamenteuse», rappelle le Dr Marie-Laure Seux, gériatre à l'hôpital Broca. «L'adaptation est surtout nécessaire en cas d'insuffisance rénale sévère. Cependant, il faut savoir que, pour des antibiotiques couramment prescrits comme les fluoroquinolones, la dose doit être diminuée dès que la clairance est inférieure à 50ml/min», avertit-elle. Il semblerait que la formule de Cockroft surestime le niveau d'insuffisance rénale chez les sujets très âgés (> 90 ans). La formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) est actuellement en cours de validation en gériatrie. «Dans l'état actuel des connaissances, il est nécessaire et suffisant d'avoir une estimation par la formule de Cockroft», conseille la gériatre.
Effets indésirables
Pour certains médicaments, il faut s'assurer de l'absence d'effets indésirables spécifiques au niveau biologique. En cas de prescription de diurétiques, il est nécessaire de vérifier l'ionogramme sanguin et la fonction rénale. Le dosage de la TSH ultrasensible est nécessaire en cas de traitement par amiodarone afin de rechercher une dysthyroïdie iatrogène. En revanche, notons que, en l'absence de risque médicamenteux et/ou de signes cliniques, le dosage de la TSH ultrasensible ne doit pas être systématique… même si on substitue très facilement une hypothyroïdie fruste une fois qu'elle a été diagnostiquée.
Anticoagulant
En cas de traitement anticoagulant, outre l'indispensable INR, il est conseillé de demander régulièrement une NFS afin de rechercher une anémie due à des saignements occultes (gastrite, cancer colo-rectal). Chez un patient fragile très âgé, on doit rester sur ses gardes devant un taux d'hémoglobine normal. Si la créatinine et les protides sont élevés, il faut craindre une anémie masquée par une déshydratation.
Dépistage des cancers
«Il faut bien avoir à l'esprit que, hormis les PSA, les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt pour le dépistage», rappelle le Dr Seux. Le dosage des PSA permet de dépister le cancer de la prostate et il est conseillé de le faire dès l'âge de 50 ans. La NFS permet de dépister certaines hémopathies, comme les leucémies lymphoïdes chroniques d'évolution lente. Quant à la VS fréquemment prescrite, ce n'est pas un bon examen chez le sujet âgé, car elle est volontiers augmentée, sans qu'il y ait de valeur pathologique. Ce n'est qu'en cas de VS très élevée que l'on peut affirmer l'existence d'un syndrome inflammatoire après avoir éliminé une gammapathie monoclonale. On recherchera alors en priorité une maladie de Horton ou une tuberculose, les cancers à VS augmentée étant souvent à un stade déjà évolué.
Risque cardio-vasculaire
«Il faut bien distinguer les seniors actifs en pleine forme, qui diffèrent peu des sujets plus jeunes, et les sujets plus âgés polypathologiques. Ce que l'on appelle dans le langage courant les troisième et quatrième âges», avertit en préambule le Dr Seux. «Les objectifs en matière de dépistage et de prévention seront différents selon que le patient correspond davantage à l'une ou l'autre catégorie», poursuit-elle. Ainsi, le dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaire sera modulé en fonction de l'âge et des comorbidités existantes. «Il est important de hiérarchiser les besoins thérapeutiques. La découverte d'une dyslipidémie chez un patient souffrant de démence sévère n'a pas la même valeur que chez un retraité actif», explique la gériatre. Un bilan lipidique EAL (cholestérol total, cholestérol HDL et LDL, triglycérides) et une glycémie à jeun rechercheront l'existence d'une dyslipidémie et d'un diabète de type 2. Au niveau nutritionnel, il peut être intéressant pour certains patients fragilisés d'avoir une estimation du bilan nutritionnel par l'albuminémie (dénutrition chronique) et la préalbuminémie (dénutrition récente).
D'après un entretien avec le Dr Marie-Laure Seux, gériatre à l'hôpital Broca.
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