Assistance médicale à la procréation

Le bilan d'un quart de siècle et les défis à venir

Publié le 24/03/2005

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Les causes n'ont pas évolué

En Belgique, un couple sur six se révèle être stérile. La stérilité est un véritable problème de santé publique ayant des conséquences financières importantes. Elle touche toutes les classes sociales et concerne toutes les ethnies.
Au regard de la littérature, pour les années 1960-1970 (6 814 couples) et pour les années 1980-1990 (9 100 couples), les causes de stérilité n'ont pas évolué : de 24 à 28 % pour les troubles de l'ovulation ; de 23 à 27 % pour les anomalies du sperme ; de 20 à 25 % pour la stérilité tubaire, etc.

Juillet 1978

Le Pr Van Steirteghem a rappelé le parcours historique du traitement de la stérilité depuis 1960, la première naissance par FIV (Louise Brown - juillet 1978) et la diffusion rapide de cette technique dans les années 1980. Les meilleurs résultats ont été obtenus en cas de stérilité d'origine tubaire ou idiopathique.

Icsi

L'introduction de l'Icsi (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) a permis de traiter les cas de stérilité masculine. La première naissance d'un enfant par cette méthode a eu lieu au VUB en janvier 1992.
L'Icsi permet l'utilisation soit des spermatozoïdes éjaculés en cas d'oligoasthénotératozoospermie, soit des spermatozoïdes obtenus par ponction ou bien de l'épididyme en cas d'azoospermie excrétoire ou bien des testicules en cas d'azoospermie sécrétoire et excrétoire. A ce jour, de 20 à 30 % des enfants issus de la PMA sont des enfants « Icsi ».
En 2005, le critère le plus important permettant l'évaluation des résultats de la FIV et de l'Icsi n'est plus l'obtention d'une grossesse mais la naissance d'un enfant sain.
Il est actuellement important de considérer que l'obtention d'une grossesse unique est préférable.

Les grossesses multiples

Le problème majeur qui s'est posé pour la FIV et l'Icsi a été celui des grossesses multiples, leur taux étant similaire quelle que soit la méthode utilisée. Elles sont pourvoyeuses de prématurité, d'hypotrophie. Des malformations congénitales majeures seraient également plus fréquentes.
Le développement ultérieur des enfants nés après FIV et Icsi est satisfaisant.

Le suivi des enfants

Des études sont actuellement menées au VUB depuis l'introduction de ces techniques et se poursuivent. Elles permettent le suivi de plus de 10 000 enfants à la naissance, à 1 an, 2 ans, 5 et 8 ans.

Diagnostic préimplantatoire

L'introduction complémentaire du diagnostic préimplantatoire en 1991 (Hammersmith Hospital) a permis de pratiquer précocement un diagnostic prénatal sur un embryon in vitro. Il est réalisé chez des couples ayant un risque majeur de maladies génétiques spécifiques, soit porteurs de maladies liées au sexe soit porteurs d'anomalies chromosomiques. Plus récemment, la technique PGD-AS permet la recherche d'anomalies chromosomiques sporadiques avec screening d'aneuploïdie. Elle est notamment utilisée afin d'augmenter les taux de succès de la FIV ou de l'Icsi chez les femmes âgées de plus de 37 ans après échecs répétés de FIV ou Icsi, en cas de fausses couches spontanées à répétition ou en cas de facteur masculin sévère.
Le DPI va permettre la pratique d'un diagnostic prénatal chez les couples à haut risque de récurrence de mettre au monde un enfant présentant une maladie génétique, ce, en cas de FIV, Icsi, voire refusant la pratique d'un avortement après amniocentèse. Il nécessite, bien sûr, une coopération importante entre les centres de PMA et les généticiens.

Un défi : la grossesse unique

Un des défis, pour les années à venir, est l'obtention d'une grossesse unique. Près de 1,5 million d'enfants sont venus au monde après vingt-cinq ans de FIV et douze ans d'Icsi. Mais plus de la moitié sont issus de grossesses multiples (gémellaires, triplés, etc.). Il faut à tout prix, pour le Pr Van Steirteghem éviter cette « épidémie iatrogène » en favorisant la survenue de grossesse unique par le transfert d'un seul embryon. Il est nécessaire de favoriser la possibilité de replacer autant d'embryons que l'on veut, mais un seul à la fois !
Cette politique est déjà en application dans les pays scandinaves et en Belgique. Elle nécessite une information des couples, l'amélioration de la sélection embryonnaire par le DPI et le screening d'aneuploïdie ainsi que l'amélioration des protocoles de congélation et de décongélation des embryons.
Les avancées en matière d'obtention de cellules souches humaines embryonnaires permettront peut-être, dans un avenir proche, leur utilisation pour des transplantations cellulaires à visée thérapeutique. On connaît, à l'heure actuelle, trois lignées de cellules souches embryonnaires.

* Ces Journées se sont déroulées à Fort-de-France (Martinique), sous la présidence du Pr Charles Sultan et du Pr André Van Steirteghem.
Bibliographie :
Van Steirteghem : Pregnancies after Intracytoplasmic Injection of Single Spermatozoon into an Ovocyte. « Lancet », 1992 ;340 :17-18.
Twewty Years of in vitro Fertilization : Realization and Questions for the Future. K. Verh, « Acad Geneeskd Belg » 2001 ; 63 :193-241.
Higher Success Rate by Intracytoplasmic Sperm Injection than by Subzonal Insemination. Report of a Second Series of 300 Consecutive Treatment Cycles. « Hum Reprod », 1993 ; 8 :1055-1060.
High Fertilization and Implantation Rates after Intracytoplamic Sperm Injection. « Hum Reprod ». 1993 :8 :1061 :1066.
Gamete and Embryo Micromanipulation. In : J. Strauss and R. Barbieri. Eds. Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology, 5th edtion. « Elsevier Science » 2003 ; in press.
Developmental Outcome at 2 Years of Age for Children Born after Icsi Compared with Children Born after IVF. « Hum Reprod » 2003 ;18 : 342-350.
Comparison of Blastocyst Transfer with or Without Preimplantation Genetic Diagnosis for Aneuploidy Screening in Couples with Advanced Maternal Age : a Prospective Randomized Controlled Trial. « Hum Reprod ». 2004 (Epub ahead of print).

> Dr LYDIA MARIE-SCEMAMA