LE PREMIER point à souligner concernant la version 2007 des recommandations de la Société européenne d'hypertension artérielle est le maintien de la classification tensionnelle de la version précédente, d'où est absente la notion de préhypertension, différence importante par rapport aux recommandations en vigueur aux Etats-Unis. Outre l'hypertension de grade 1 à 3 et de l'hypertension artérielle systolique isolée, les auteurs distinguent les niveaux optimal (< 120/80 mmHg), normal (120-129/80-84 mmHg) et normal haut (130-139/85-89 mmHg) de pression artérielle. Les recommandations insistent sur la linéarité de la relation entre le niveau tensionnel et le risque cardio-vasculaire (CV), jusqu'à des valeurs de 115-110/75-70 mmHg. Il est ainsi stricto sensu abusif de parler d'hypertension artérielle pour un seuil donné. Les recommandations soulignent que la définition de l'hypertension est variable en fonction du niveau du risque cardio-vasculaire global du patient. Ainsi, au sein d'un tableau à 20 cases, stratifiant le risque CV en fonction du niveau tensionnel et de la coexistence d'autres facteurs de risque et du retentissement, est dessinée une ligne courbe montrant comment varie la définition de l'hypertension en fonction du niveau du risque CV total. Les différents facteurs de risque CV associés sont bien listés et comportent désormais la pression pulsée chez le sujet âgé et la mesure du tour de taille. Le bilan de l'atteinte des organes cibles inclue l'épaisseur intima-média, la vitesse de l'onde de pouls, l'index de pression systolique bras-jambe et la définition de l'insuffisance rénale avec la formule MDRD.
A la recherche des examens rentables.
Les examens complémentaires servant à définir le risque CV et l'atteinte des organes cibles sont parfaitement bien décrits, tant en ce qui concerne la méthodologie que l'interprétation des résultats. Les recommandations précisent même la rentabilité des marqueurs d'atteinte des organes cibles en fonction de leur disponibilité, de leur valeur prédictive et de leur coût. Elles soulignent ainsi que les deux examens les plus rentables sont l'estimation du débit de filtration glomérulaire et la recherche d'une microalbuminurie !
La recommandation concernant l'automesure tensionnelle est en retrait par rapport aux recommandations françaises de 2005. Le texte contient des phrases qui peuvent sembler contradictoires. Ainsi, les recommandations précisent que «la mesure casuelle de la pression artérielle est considérée comme la référence», tout en mentionnant à plusieurs reprises que la mesure ambulatoire et l'automesure contribuent à l'établissement du risque CV, à l'adaptation des traitements, à l'observance, etc., et qu'elles sont utiles au suivi des patients. Par ailleurs, les seuils de normalité de la pression systolique de la MAPA diurne et de l'automesure ont été revus à la baisse : 130-135/85 mmHg.
La notion d'effet dit « blouse blanche », ou, selon une dénomination plus descriptive et moins mécanistique, « hypertension casuelle (ou clinique) isolée », a également été prise en compte dans ces recommandations, de même que son opposé, « hypertension masquée ou hypertension artérielle ambulatoire isolée ».
Enfin, la nouveauté consiste dans la mesure de la pression artérielle centrale.
Des objectifs thérapeutiques actualisés.
Sur le plan thérapeutique, ces recommandations comportent une excellente revue de la littérature accumulant les preuves disponibles. Elles précisent les indications du traitement et les objectifs que le thérapeute doit se fixer, ainsi que les moyens disponibles. Il faut souligner la prise en compte des résultats de l'étude FEVER (2) selon laquelle il convient de mettre en oeuvre un traitement médicamenteux dès que la pression artérielle systolique dépasse 140 mmHg et s'astreindre à atteindre cet objectif tensionnel dans la population générale.
Concernant les choix médicamenteux, les recommandations ont conservé les bêtabloquants, exclus des recommandations britanniques, alors que les alphabloquants ont été bannis. Il est recommandé de commencer le traitement par une bithérapie à faible dose en première intention dans les HTA de grade 2-3 et chez les patients à risque cardio-vasculaire élevé et très élevé.
Si ces recommandations sont exhaustives et de bonne qualité sur les aspects précédents, le texte sur les hypertensions artérielles secondaires (diagnostic et traitement) et sur l'hypertension résistante est de moins bonne qualité, estime le Dr Guillaume bobrie.
D'après un entretien avec le Dr Guillaume Bobrie, service de médecine vasculaire et d'hypertension artérielle, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
(1) Mancia G et coll. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. J Hypertens 2007;25:1105-87.
(2) Liu L et coll. FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157-72.
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