On estimait à 8 000 le nombre de cas de paludisme importés en France en 2000. Plus de 80 % des personnes résidaient en zone non endémique, la majorité était originaire d'Afrique subsaharienne. D'une façon générale, 90 % des cas de paludisme surviennent dans les six semaines qui suivent le retour.
Plus de deux millions de voyageurs sont exposés au risque chaque année ; ce chiffre étant en constante augmentation. Le pic de fréquence se situe entre juillet et octobre. Plus de 90 % des paludismes d'importation sont des formes simples, mais les formes graves existent. Toute fièvre au retour d'un séjour en zone d'endémie doit faire évoquer le diagnostic, en sachant que les formes trompeuses sont fréquentes, notamment chez l'enfant. Les médecins et les laboratoires d'analyses en France métropolitaine étant rarement confrontés à la maladie, le risque d'un retard de diagnostic est important. Or la gravité et la mortalité sont souvent liées à une mise en route du traitement trop tardive.
Un acte médical à part entière
Quoi qu'il en soit, les efforts doivent avant tout porter sur une prévention efficace du paludisme chez le voyageur. Il s'agit d'un acte médical personnalisé, tenant compte des particularités du séjour et de celles du voyageur.
« La protection contre les piqûres de moustiques a retrouvée la place qu'elle avait perdue », souligne le Pr René Roué (hôpital Begin, Saint-Mandé). « L'évolution de la résistance aux antipaludéens oblige à revoir régulièrement les recommandations, mises à jour chaque année par le CSHP de France (Conseil supérieur d'hygiène publique). » Les dernières ont été publiées le 11 juin 2002 dans le « BEH » (« Bulletin épidémiologique hebdomadaire »).
Le choix du traitement est fait d'abord sur le critère de la résistance aux antimalariques dans la région visitée. Source de confusion, il existe des différences dans la classification des pays africains selon que l'on se réfère à l'OMS ou au CSHP. Schématiquement, la zone C de l'OMS correspond au groupe 3 du CSHP. Mais, pour l'OMS, toute l'Afrique subsaharienne est en zone C, alors que, pour le CSHP, les pays de l'Ouest et du Sahel africains sont dans le groupe 2 (zone B de l'OMS). Cette « exception française » suscite un doute chez les prescripteurs et nuit, en fin de compte, à l'observance de la chimioprophylaxie.
Dix ans de recul pour la méfloquine
En pratique, pour les pays du groupe 3, la méfloquine (Lariam) a fait la preuve de son efficacité depuis plus de dix ans. Très récemment, une association d'atovaquone et de proguanil (Malarone) a eu l'indication de la chimioprophylaxie du paludisme pour les pays du groupe 3. C'est le cas également de la doxycycline, plus souvent utilisée en Asie.
Chaque produit a ses avantages et ses inconvénients, notamment au plan de la tolérance et de la facilité d'emploi. Il faut également tenir compte des contre-indications : l'enfant et la femme enceinte, par exemple, pour la doxycycline.
Les effets secondaires du Lariam sont un sujet de controverse. « Principalement neuropsychiatriques, leur fréquence et leur gravité ont été amplifiées par des rumeurs inconsidérées, estime le Pr Roué. Une confusion est souvent faite entre le traitement curatif et préventif. Des données scientifiques portant sur des militaires, des coopérants ou des voyageurs montrent des chiffres très variables compte tenu des méthodes utilisées. Les études retiennent une incidence d'effets secondaires sévères entre 1/6 000 et 1/20 000, en incluant les effets secondaires modérés, leur incidence, entraînant l'arrêt du traitement varie entre 1 et 5 %. »
Dans une métaanalyse récente, évaluant l'efficacité et la tolérance de la méfloquine, incluant dix essais avec 2 750 adultes randomisés pour la méfloquine, un placebo ou une autre chimioprohylaxie, Croft, montre que les taux de sortie d'essai et l'incidence des effets secondaires ne sont pas statistiquement différents entre les divers antimalariques, mais moins nombreux dans le groupe sous placebo.
« Le respect des contre-indications au Lariam (notamment dépression, troubles psychiatriques, convulsions), ainsi que le démarrage du traitement dix jours avant le départ (c'est-à-dire des deux premiers comprimés), permettent de limiter au maximum l'incidence des effets secondaires réels ou imputés. Sa facilité de prise est un facteur favorable de l'observance », conclut le Pr Roué.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Roche.
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