Penser autrement la vulnérabilité

LA VULNÉRABILITÉ individuelle au stress est le fait de facteurs psychologiques, neurobiologiques, génétiques et de facteurs directement liés à l'environnement qui interagissent de manière complexe. Ces facteurs peuvent être, néanmoins, analysés distinctement. Ainsi, comme l'a expliqué Antoine Pelissolo (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), différents types de personnalité ont été proposés pour cerner la vulnérabilité psychologique au stress ; comme ses facteurs de résilience parmi lesquels figurent en bonne place l'humour, la flexibilité cognitive, un support social consistant et un « coping » actif, fondé, entre autres, sur l'exercice physique.

Parallèlement, de nombreux travaux montrent qu'il existe des facteurs biologiques et génétiques modulant les réponses au stress. La réactivité de l'axe corticotrope et sympathique, indispensable pour maintenir l'homéostasie face aux événements aversifs, n'est pas identique chez tout le monde. Par ailleurs, il existe des polymorphismes différents du gène codant pour les sites du recaptage de la sérotonine modifiant la réponse au stress, comme l'a expliqué le Pr Jean-Philippe Boulenger (CHRU Montpellier). Le génotype court, caractérisé par une réactivité particulière de l'amygdale, est lié à une plus grande vulnérabilité au stress comme à un plus grand risque de survenue de troubles anxieux et/ou dépressifs. Néanmoins, l'expression de cette vulnérabilité au stress nécessite aussi la présence de facteurs environnementaux, comme en témoigne l'association de certains polymorphismes génétiques aux complications psychopathologiques de la prise de cannabis ou au retentissement psychosocial des traumatismes précoces.

Fréquente en médecine générale.

Chez l'adulte en population générale, la prévalence des TA est de 1 %. Beaucoup plus fréquente en médecine générale. Peu étudiée du fait de son caractère sub-syndromique, la fréquence du TA chez l'enfant et l'adolescent est, semble-t-il, importante, estimée à 4 % en population générale, 5 à 10 % en psychiatrie, 30 % en médecine somatique selon une étude américaine dans les années 80.

Son pronostic est diversement apprécié : plutôt péjoratif pour Andreasen avec 44 % de sujets indemnes de tout trouble à 5 ans, plus favorable pour Kovacs. Si ce trouble est le résultat de nombreuses interactions, la nature du stress ne semble pas spécifique d'un tableau clinique particulier mais retentit en fonction des caractéristiques propres à chaque sujet. Sa capacité à réagir (« coping »), son niveau de développement, sa maturité émotionnelle, son histoire, la capacité de protection offerte par la famille et l'environnement constituent ainsi autant de facteurs sur lesquels il est possible d'agir. Des programmes pédagogiques visant à améliorer l'adaptation au stress, à aider à la résolution de problèmes, existent et pourraient constituer une prévention efficace, y compris en médecine somatique où ils peuvent alors concerner aussi bien les patients que leurs familles et les équipes de soins, a expliqué le Dr C. Martin-Guehl (pédo-psychiatre, Bordeaux).

Faire face au risque mortel de la maladie.

Le cancer impose une adaptabilité majeure pour faire face au risque mortel de la maladie, aux traitements, aux troubles et modifications somatiques, aux bouleversements sociaux et familiaux. L'impact de la maladie et de la prise en charge sont néanmoins difficiles à modéliser tant les caractéristiques de chacun sont différentes, a précisé le Dr Sarah Dauchy (unité de psycho-oncologie, IGR, Villejuif) soulignant donc encore la grande variabilité individuelle des TA, y compris face à une maladie comme le(s) cancer(s). D'où la difficulté à élaborer des modèles de prise en charge valables pour tous. Dans ce contexte somatique souvent lourd, où 20 % des patients ont des troubles psychiatriques avérés – 35 % des TA –, le clinicien s'attache donc à repérer les symptômes de souffrance psychique ainsi que les situations où l'adaptabilité du patient est mise particulièrement à mal dans un contexte sociétal intolérant au handicap ayant des représentations du cancer encore très négatives.

Quelle prise en charge proposer dans ces TA, source de détresse émotionnelle et risquant d'évoluer vers un trouble mental sévère ? L'intérêt des mesures hygiéno-diététiques et d'une prise en charge psychothérapeutique semble peu contestable et les thérapies cognitivo-comportementales s'avèrent particulièrement adaptées.

Maîtrise des émotions par le corps.

Le Dr Dominique Servant (CHU Lille) a évoqué l'approche physiologique et émotionnelle et Christophe André (hôpital Sainte-Anne, Paris) l'approche cognitive. La complémentarité apparente entre maîtrise des émotions par le corps et maîtrise des émotions par l'esprit semblant plaider pour une réunification de l'approche dichotomique de William James. L'approche pharmacologique de ce trouble est, en revanche, peu développée. Les effets délétères des benzodiazépines ont conduit à limiter leur prescription et à se tourner vers d'autres molécules. L'étifoxine (Stresam), facilitant la transmission GABAergique, a montré son efficacité dans des essais contrôlés contre traitement de référence chez des patients souffrant de TA avec une tolérance supérieure à celle des benzodiazépines, en particulier en ce qui concerne les performances cognitives. Compte tenu des rapports étroits entre émotions et cognitions, il apparaît intéressant de pouvoir proposer à ces patients un médicament sans effet délétère sur les fonctions cognitives.

Atelier de travail « Vulnérabilité et troubles de l'adaptation » des laboratoires Biocodex, Paris, avec la participation des Prs F. Rouillon, J.P. Boulenger, B. Rimé et les Drs C. Martin-Guehl, S. Dauchy, A. Pelissolo, O. Blin, D. Servant, B. Gébérowicz, C. André et de Mr A. Jollien.