DEPUIS le début de l'épidémie, la prise en charge du VIH est confrontée à un risque potentiel d'échec thérapeutique. Dans un contexte où beaucoup de personnes vivent presque normalement avec le virus et où les traitements, quand ils sont efficaces, sont souvent de plus en plus faciles à prendre, ces échecs sont souvent vécus de manière pénible.
Défini comme une «non-rencontre optimale entre le virus et les médicaments», l'échec thérapeutique va entraîner une résistance qui perturbera le traitement ultérieur. Cet échec n'est pas seulement dû à une mauvaise observance. La simplification actuelle des traitements (de 10 à 12 comprimés par jour en 3 prises, il y a douze ans, contre 1 à 3 aujourd'hui) a permis d'améliorer l'observance. En revanche, il est plus difficile de traiter des patients asymptomatiques. Il apparaît donc que cette résistance ne peut être attribuée qu'à une mauvaise observance.
Le mécanisme d‘apparition des résistances est maintenant mieux connu. On sait que toute réplication persistante du virus conduit à la résistance virale, plus ou moins vite selon les classes thérapeutiques et selon les médicaments à l'intérieur de ces classes. Aucun traitement n'échappe à l'induction de la résistance. Toute nouvelle résistance est intégrée dans le génome du virus et conservée par le patient à vie. Il est donc essentiel de tout faire, dès le début de la prise en charge, pour que les patients n'accumulent pas de résistances.
Le traitement est envisagé sur plusieurs décennies.
Il importe donc de ne pas se contenter, comme il y a quelques années, d'une charge virale à 2 000 ou 3 000 copies sous le prétexte que l'état clinique du patient est satisfaisant. On sait aujourd'hui qu'un tel patient est en réalité en train d'accumuler des résistances. Le traitement est à présent envisagé dans une perspective de plusieurs décennies, et non plus sur le court terme. C'est pourquoi il ne doit pas faire le lit de la résistance.
En conséquence, la procédure consiste à prescrire d'emblée un traitement actif pour bloquer la réplication virale, puis, quel que soit le stade du traitement, s'assurer que la réplication virale reste en deçà du seuil d'indétectabilité, c'est-à-dire en dessous de 50 copies/ml.
Bien informer les patients de ces mécanismes de résistance et des risques associés représente une part importante de la prise en charge afin qu'ils comprennent la nécessité d'avoir une charge virale inférieure au seuil de détectabilité. Cela leur permet de se soumettre assez volontiers aux mesures de charge virale tous les 2 à 3 mois et de s'astreindre à une bonne observance du traitement.
Point presse organisé par Boehringer-Ingelheim, à l'occasion de la journée « Traitements de l'échec dans le VIH », auquel participaient : P.-M. Girard, B. Lacarelle, P. Marie et J. Izopet.
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