DEPUIS trente ans, d'énormes progrès ont été faits pour obtenir une amélioration du pronostic cardio-vasculaire rénal et vital du patient diabétique de type 2. Associé à un contrôle strict de la glycémie et à une baisse de la tension artérielle au-dessous de 130/80 mmHg, l'apport thérapeutique des antiagrégants plaquettaires, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et des statines a été considérable. Toutefois, de nombreux diabétiques souffrent encore de complications micro- et macrovasculaires. Liées à la raréfaction des capillaires et à la rigidification des gros troncs artériels, ces complications provoquent une altération de la perfusion des organes, expliquant, par exemple, l'apparition de lésions myocardiques, même en l'absence de sténose coronaire. Une vaste étude a été lancée afin de déterminer si, chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaire, un traitement par l'association fixe périndopril-indapamides, permettrait de diminuer l'incidence des événements vasculaires, et cela, quelle que soit la valeur de leur tension artérielle, que les diabétiques soient hypertendus ou non.
Quel que soit le niveau tensionnel initial.
L'étude ADVANCE a inclus 11 140 diabétiques de type 2. Issus de 215 centres répartis dans 20 pays, ces patients ont reçu de façon aléatoire et quel que soit leur niveau de pression artérielle, soit une association fixe de périndopril 2 mg/indapamide 0,625 mg, doublée après trois mois, soit un placebo. Tous les patients ont conservé leur traitement personnalisé. Les critères de jugement principaux ont concerné les complications macrovasculaires (mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal) et les complications microvasculaires (survenue ou aggravation d'une néphropathie ou d'une rétinopathie). Les résultats ont été très significatifs : le risque relatif de décès cardio-vasculaire a été diminué de 18 % et la mortalité globale de 14 % égalant ainsi les 14 % de diminution des événements coronaires. Enfin, les événements rénaux ont été diminués de 21 %. Quant au risque combiné macro- ou microvasculaire, il a diminué de 9 %. Ce qui revient à dire que l'administration d'une association fixe de périndopril et d'indapamide chez les diabétiques de type 2 permet d'éviter en cinq ans : un événement macro- ou microvasculaire pour 66 patients traités, un décès pour 79 patients traités, un événement coronaire pour 75 patients traités et un événement rénal pour 20 patients traités.
Un suivi très rigoureux permettant une amélioration de la maladie.
A l'issue d'une période de suivi de 4,3 années, des réductions supplémentaires de la pression artérielle ont été observées chez les patients traités, correspondant respectivement à 5,6 mmHg pour la systolique et 2,2 mmHg pour la diastolique. Cela montre ainsi l'intérêt du protocole de l'étude qui, en permettant aux patients de conserver leur traitement en cours, en dehors d'un éventuel diurétique thiazidique, leur assure un suivi très rigoureux.
Cette stratégie thérapeutique, très bien tolérée, semble particulièrement adaptée à un grand nombre de situations cliniques ; comme le montrent les conclusions de l'étude : «Si les bénéfices de l'étude ADVANCE étaient appliqués à la moitié de la population mondiale des diabétiques, plus d'un million et demi de vies pourraient être sauvées en cinq ans.»
Symposium organisé dans le cadre de la 9e réunion commune Société de néphrologie et de dialyse. Communications des Drs E. Vicaut (Paris), M. Marre (Paris), J.-M. Halimi (Tours).(1) ADVANCE. Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial) : a randomised controlled trial. « The Lancet », 2 septembre 2007.(2) Action in Diabetes and Vascular disease : preterax and diamicron MR Controlled Evaluation. Coordonnée par J. Chalmers et S. MacMahon (George Institute for International Health, Sydney, Australie).
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