Le monitoring à domicile évalue mal le risque d'accouchement prématuré

Publié le 23/01/2002

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De notre correspondante
à New York

L'accouchement prématuré est une cause majeure de décès infantile. Ainsi, aux Etats-Unis seulement, 5 000 bébés décèdent chaque année des complications de la prématurité et du faible poids de naissance. Afin de pouvoir intervenir et tenter de réduire le risque, plusieurs méthodes prédictives ont été proposées.

La surveillance à domicile de la fréquence des contractions utérines, au moyen d'un enregistreur, est indiquée pour aider à diagnostiquer le travail prématuré à son tout début. Elle a été suggérée pour prédire le risque d'accouchement prématuré. En effet, on pourrait s'attendre à ce qu'une augmentation de la fréquence des contractions utérines vienne précéder l'accouchement prématuré.

Une pratique clinique maintenue

Toutefois, des études randomisées ont démontré que l'utilisation de cet examen, aussi bien dans le dépistage du risque que dans le diagnostic du travail prématuré, ne permet pas de réduire le taux de prématurité. Cette pratique clinique se poursuit néanmoins.
Iams et coll. (un groupe multicentrique mis en place par le National Institute of Child Health and Human Development) ont donc évalué, dans une étude prospective, la valeur de la surveillance à domicile de l'activité utérine en prédiction d'un accouchement prématuré spontané avant la 35e semaine.
L'étude porte sur 306 femmes - 254 à risque d'accouchement prématuré (en raison d'un antécédent d'accouchement prématuré ou d'hémorragie du second trimestre) et 52 non à risque - enrôlées entre la 22e et la 24e semaine. Les femmes, à l'aide d'un moniteur des contractions à domicile, ont enregistré la fréquence des contractions, pendant 1 heure au minimum, 2 fois par jour, au moins 2 fois par semaine, à partir de l'enrôlement jusqu'à l'accouchement ou la 37e semaine.

<*L>Aucune fréquence seuil

Les investigateurs ont obtenu des 306 femmes près de 35 000 heures d'enregistrement. Les résultats sont décevants. Bien que l'activité utérine soit augmentée chez les femmes qui, ultérieurement, accouchent prématurément, il n'existe aucune fréquence seuil qui les identifie. La valeur seuil, généralement acceptée, de plus de 4 contractions par heure, est de trop faible sensibilité (de 9 à 28 %) et a une valeur prédictive positive faible (25 % environ).
Puisque la surveillance des contractions utérines à domicile ne peut prédire le risque d'accouchement prématuré, on comprend en partie pourquoi cet examen n'a pas permis, dans les études randomisées, de réduire le risque d'accouchement prématuré. En partie seulement. « Notre pouvoir limité pour arrêter le travail prématuré, une fois commencé, est encore plus décourageant que nos efforts frustrés pour le prédire », note dans un éditorial le Dr Charles Lockwood (université médicale de New York). « Bien que plusieurs marqueurs soient associés à l'accouchement prématuré, les résultats de Iams et coll. renforcent la conclusion (par l'American College of Obstetricians and Gynecologists) de l'utilité pratique limitée de ces marqueurs dans le cas individuel d'une femme. »

« New England Journal of Medicine », 24 janvier 2002, pp. 250 et 282.

Deux autres marqueurs

Les investigateurs ont aussi évalué deux autres marqueurs proposés pour prédire le risque d'accouchement prématuré : la présence de fibronectine dans les sécrétions vaginales et le raccourcissement du col utérin à l'échographie transvaginale (moins de 25 mm). Cette dernière méthode est la plus sensible et prédictive, mais même ce test n'a qu'une valeur prédictive positive inférieure à 40 %. Les investigateurs considèrent par conséquent que « ces examens ne peuvent servir d'examens de dépistage pour l'accouchement prématuré chez les femmes asymptomatiques ».

Dr Véronique NGUYEN