L'apport des endoprothèses est validé par les experts

L'ANÉVRISME de l'aorte abdominale (AAA), dont l'origine est le plus souvent athéromateuse, s'observe préférentiellement chez l'homme de plus de 60 ans. En dehors de l'âge, les principaux facteurs de risque sont le tabagisme et l'hypertension artérielle. L'aorte sous-rénale est la localisation la plus fréquente de ces anévrismes aortiques. Le risque majeur que fait encourir au patient la présence de tout anévrisme est, bien sûr, celui de sa rupture inopinée, d'où l'importance d'une surveillance régulière afin de dépister toute modification de l'ectasie artérielle (en particulier, son augmentation de volume).

Encore faut-il que l'anévrisme ait été identifié, ce qui est loin d'être toujours le cas. En effet, dans la plupart des cas, le sujet ne présente aucun symptôme orientant vers la présence d'un AAA. Le médecin traitant peut parfois être conduit à déceler des pulsations dans la partie centrale ou inférieure de l'abdomen, lors d'un examen médical de routine, mais, le plus souvent, l'anévrisme est découvert à l'occasion d'un examen par imagerie réalisé pour une quelconque autre raison.

L'indication de traitement est guidée par le risque de rupture.

Lorsque l'anévrisme est connu, la décision de le traiter sera prise si ce dernier présente un risque de rupture. Jusqu'à une époque récente, seule l'approche chirurgicale laparotomique était possible, consistant à remplacer la portion anévrismale de l'artère par une prothèse synthétique. Il s'agit d'une intervention éminemment invasive, qui impose généralement un séjour en unité de soins intensifs et une hospitalisation d'au moins une semaine. De plus, deux à trois mois sont souvent nécessaires pour que le patient se remette complètement de l'opération.

Le développement des techniques endovasculaires a toutefois rendu possible l'utilisation d'endoprothèses couvertes pour traiter ces AAA. Il s'agit de prothèses tissées, montées sur une armature métallique déployable, qui sont introduites par voie fémorale et placées à l'intérieur du sac anévrismal. La durée de l'intervention dépasse rarement deux heures, le séjour hospitalier n'excède pas deux à quatre jours et le passage en unité de soins intensifs n'est pas toujours nécessaire.

En 1995, l'Andem a publié un rapport dans lequel était souligné le caractère innovant et prometteur de cette nouvelle modalité de prise en charge des AAA. Les premières prothèses endovasculaires ont été utilisées en France en 1996, et le recours à cette technologie s'est rapidement répandu : à l'heure actuelle, quelque 1 800 patients sont traités chaque année par cette approche.

Les avantages des endoprothèses par rapport à la chirurgie conventionnelle ne se bornent pas à ceux qui ont été mentionnés plus haut. Les études menées à ce jour montrent que la mortalité opératoire est cinq fois moindre, ce qui constitue un atout majeur des endoprothèses sachant que les patients opérés d'AAA sont généralement des sujets âgés cumulant de multiples facteurs de risque.

Des critères strictement définis par l'Afssaps.

En pratique, avant d'envisager de traiter un AAA par la pose d'une endoprothèse, il est indispensable de réaliser une étude morphologique de l'anévrisme, fondée sur la réalisation d'un angio-scanner avec coupes fines et d'une aortographie avec cathéter gradué. Cela permet de mesurer précisément le diamètre de l'aorte saine au-dessus et au-dessous de l'anévrisme, la longueur des collets supérieur et inférieur, l'obliquité éventuelle du collet supérieur, le diamètre et les éventuelles sinuosités des axes iliaques.

Depuis cinq ans, la chirurgie endovasculaire abdominale jouit en France d'un cadre légal. En effet, outre les critères stricts d'utilisation des endoprothèses définis dans sa directive de 2001 (voir encadré), l'Afssaps impose un calendrier précis de suivi des patients après l'intervention. Ce suivi comporte :

– avant la sortie du patient de l'établissement de soins, une radiographie sans préparation de l'abdomen et un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste et clichés tardifs ;

– la répétition de cet examen au 3e mois postopératoire ;

– en l'absence d'endofuite (persistance d'un flux sanguin circulant entre l'endoprothèse et la paroi de l'anévrisme), de détérioration de l'endoprothèse ou d'évolutivité de l'anévrisme, la répétition des examens précités aux 6e, 12e, 18e et 24e mois. Si l'une de ces trois anomalies est objectivée, l'éventualité d'un traitement correctif doit être discutée ; si ce dernier n'est pas jugé nécessaire, les examens de suivi seront répétés trois mois plus tard. La stabilité des anomalies observées (ou la disparition du trouble, dans le cas d'une endofuite) permet de revenir à une surveillance semestrielle ;

– au-delà du 24e mois, en l'absence d'anomalie, la surveillance pourra se limiter à un contrôle annuel par abdomen sans préparation et tomodensitométrie.

Comme l'ont clairement souligné les experts qui ont participé à ce forum, le traitement des AAA par la pose d'endoprothèses est une stratégie qui a désormais pleinement fait ses preuves. Pour l'heure, elle s'adresse toutefois à des patients bien sélectionnés, en fonction de critères stricts, bien que ces derniers soient vraisemblablement appelés à être assouplis à la suite de leur réactualisation par le groupe de travail de l'HAS/Afssaps.

* Marseille. Forum d'experts sur le traitement endovasculaire des anévrismes de l'aorte abdominale. Modérateurs : Prs J.-P. Favre, D. Midy et T. Reix.