Différentes études ont déjà tenté d'évaluer le bénéfice sur la survie d'une revascularisation précoce après un syndrome coronarien aigu. Si les études FRISC II, VANQWISH et PAMI-1 sont plutôt favorables, la plupart des études contrôlées ou réalisées à partir de registres de patients ne concluent à aucun avantage de cette stratégie.
Il semble pourtant que quelques études de suivi sur une longue période montrent une diminution des récidives d'infarctus, ce qui laisserait supposer une diminution de la mortalité, chez des patients ayant fait un infarctus du myocarde (IDM), même avec élévation du segment ST.
« Nos résultats montrent qu'une vascularisation précoce améliore surtout la survie des patients ayant eu un infarctus sans élévation du segment ST, mais est aussi bénéfique dans les IDM avec élévation de ST », affirment Ulf Stenestrand et Lars Wallent (Suède), les auteurs d'une étude de cohorte publiée dans le « Lancet ». « S'ils rejoignent les conclusions de l'étude FRISC II pour les IDM sans élévation de ST, c'est la première fois qu'un tel bénéfice est démontré dans les IDM avec sus-décalage de ST. Des études contrôlées doivent être réalisées dans ce groupe de patients. »
L'étude prospective a été réalisée à partir du registre suédois des admissions en unités de soins intensifs de cardiologie. Elle a inclus 21 912 patients admis pour un premier infarctus dans 61 centres suédois entre 1995 et 1998. Les patients devaient être âgés de 80 ans et moins et avoir survécu au moins 14 jours.
Différents types de données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques ont été recueillis à l'entrée, pendant l'hospitalisation et à la sortie des patients. La mortalité à un an a été estimée à partir du registre suédois des décès.
Au total, 2 554 patients ont bénéficié d'une revascularisation précoce (RP) dans les 14 jours, 19 358 ayant reçu un traitement conservateur (TC).
A un an, le taux de mortalité non ajusté est significativement plus faible dans le groupe revascularisation (3,3 %, soit 84 décès) que dans le groupe conservateur (9 %, soit 1 751 décès). L'analyse multivariée par la méthode de régression COX confirme l'association entre la mise en œuvre d'une revascularisation précoce et la réduction de la mortalité à un an (risque relatif 0,47). Cette réduction du risque est identique dans tous les sous-groupes étudiés. Elle est donc indépendante de l'âge, du sexe, des signes de la maladie ou des traitements. Ainsi, la survie est améliorée indépendamment ou non de la présence d'un sus-décalage de ST. Par ailleurs, la réduction du risque relatif est encore meilleure lorsque les patients ont, en plus de la revascularisation, reçu de façon précoce des statines ou des bêtabloquants.
Les causes de décès ont été identiques dans les deux groupes (cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, cancers).
« notre analyse n'a porté que sur les patients encore vivants au 14e jour. La mortalité due à la revascularisation précoce n'a pas été prise en compte. Certains pourraient y voir un biais possible. Cependant, la diminution du risque quelle que soit la durée de survie, à 30, 60 ou 90 jours tend à annuler cette objection ».
Des patients jeunes, plus souvent des hommes
La vascularisation précoce est d'autant plus réalisée que les patients sont plus jeunes, plus souvent des hommes et qu'ils ont moins de facteurs de risque (diabète ou insuffisance cardiaque). Dans ce groupe la maladie coronaire est plus sévère et les angioplasties percutanées de première intention sont plus fréquentes. En revanche, la fibrinolyse est plus fréquente en cas de prise en charge classique.
Lorsque la revascularisation est faite dans les 14 premiers jours, la procédure utilisée a le plus souvent été l'intervention percutanée (62 %).
« Notre étude apporte des arguments en faveur des stratégies d'emblée agressives dans les syndromes coronariens aigus. Cependant, il ne s'agit que d'une étude de cohorte. Même sur un large échantillon et tenant compte de nombreuses variables confondantes, elle ne peut remplacer une étude contrôlée. »
« Lancet », vol. 359, 25 mai 2002, pp. 1805-1811.
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