Par le Dr Mathieu Coulange*
L'augmentation de la pression ambiante réduit les volumes gazeux par simple effet mécanique selon la loi de Boyle-Mariotte (pression x volume = constante).
A pression ambiante, environ 99 % de l'oxygène se fixe à l'hémoglobine afin d'être transporté aux tissus pour être métabolisé par les chaînes respiratoires. Le reste de l'oxygène, dissout dans le plasma, est peu fonctionnel. En OHB, l'augmentation de la pression permet d'atteindre des quantités d'oxygène dissout très importantes, suffisantes pour assurer un métabolisme de base et même suppléer totalement l'oxygène transporté par l'hémoglobine.
Ainsi, lors d'une ischémie critique par atteinte de la microcirculation, l'oxygène dissout se substitue à l'oxyhémoglobine. L'hyperoxie entraîne une vasoconstriction périlésionnelle qui diminue l'oedème et redistribue le flux sanguin vers les territoires atteints. La réapparition de pressions partielles correctes en oxygène rétablit la vasomotion et améliore la déformabilité érythrocytaire.
Parallèlement, l'oxygène sous pression exerce une toxicité directe sur les micro-organismes bactériens anaérobies et aérobies. Il augmente le pouvoir bactéricide des polynucléaires et potentialise l'action de certains antibiotiques.
Enfin, l'OHB facilite la cicatrisation en favorisant la prolifération fibroblastique, la synthèse du collagène, l'angiogenèse, l'épithélisation et l'ostéosynthèse.
Des indications validées.
Les conférences de consensus de l'European Committee of Hyperbaric Medicine et de l'Undersea and Hyperbaric Medical Society recommandent en urologie l'utilisation de l'OHB sur les lésions radio-induites, les infections nécrosantes des tissus mous et les embolies gazeuses iatrogènes. La plupart de ces indications viennent d'être validées par la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_oxy…).
En 1995, un article du « Lancet » propose l'OHB comme alternative à la chirurgie radicale dans le traitement de la cystique radique grave. L'efficacité est bonne à court terme et les effets secondaires sont moindres par rapport aux instillations. Le patient est toutefois informé de la nécessité d'effectuer entre 20 et 60 séances et de la possibilité de reprise en cas de récidive. Les données scientifiques récentes incitent les thérapeutes à proposer une OHB plus précoce dans les six premiers mois de la maladie lorsque les symptômes sont invalidants ou que l'endoscopie montre des lésions étendues avec ulcération vésicale. Cette attitude ne doit pas être limitée par la crainte de réactiver un processus tumoral car la plupart des publications éliminent ce risque et des travaux expérimentaux proposent l'OHB comme traitement potentialisateur de la radiothérapie.
La place de l'OHB est également discutée dans les rectites radiques, les lésions cutanées postradiques (retard de cicatrisation postopératoire, surinfection, fistule…), voire même à titre préventif lors d'une chirurgie à risque sur un tissu radique. Cette indication est déjà validée en prévention de la radionécrose mandibulaire après extraction dentaire en territoire irradié.
L'OHB est recommandée dans cette indication en traitement adjuvant par consensus d'experts à condition de s'intégrer dans une prise en charge pluridisciplinaire associant chirurgie, antibiothérapie et réanimation. Le protocole débute par 2 ou 3 séances les 24 premières heures, et se poursuit avec 10 séances en phase aiguë. Une reprise de la thérapeutique pourra être discutée en cas de retard de cicatrisation ou de greffe cutanée compromise.
L'embolie gazeuse iatrogène est un accident potentiellement létal, pouvant compliquer un acte invasif tel que la coelioscopie. Compte tenu de ses mécanismes d'action et des résultats thérapeutiques satisfaisants, l'OHB est recommandée de façon consensuelle malgré l'absence d'essais cliniques randomisés. Une séance à forte pression est généralement suffisante pour obtenir un résultat satisfaisant.
Dans les cystites radiques.
La meilleure connaissance des effets de l'OHB et son efficacité dans le traitement des cystites radiques incitent certains auteurs à évaluer son intérêt dans les cystites toxiques ou interstitielles. Les premiers résultats sont encourageants, d'autant qu'ils proviennent d'essais cliniques randomisés. Il reste maintenant à préciser les critères de sélection et la durée du traitement.
La réalisation d'une consultation préthérapeutique élimine les principales contre-indications (épilepsie, asthme grave, antécédent de pneumothorax spontané, emphysème, HTA non stabilisée, insuffisance cardiaque, grossesse…) et informe le patient sur le déroulement du protocole (1 ou 2 séances quotidiennes de 90 minutes pendant 2 à 4 semaines). La modernisation de nos centres garantit une excellente observance du traitement en toute sécurité.
* Service de médecine subaquatique et hyperbare, CHU Sainte-Marguerite, Marseille.
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