Diabète en 2001 : une amélioration de la prise en charge, mais une mauvaise observance

Publié le 22/05/2001

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A partir des échantillons représentatifs de l'enquête de l'assurance-maladie, ainsi que des analyses de vente de médicaments antidiabétiques, le Pr Philippe Passa estime le nombre de diabétiques de type 2 en France à environ 2 000 000, dont 1 450 000 sous traitement oral, 190 000 sous insuline et 320 000 sous intervention non pharmacologique.

A ces patients, il faut adjoindre les diabétiques méconnus non traités qui, d'après différentes études épidémiologiques récentes, pourraient être estimés à environ 800 000 en France. Cela fait un nombre total de diabétiques plus proche de 3 000 000 dans notre pays. Au niveau du diabète de type 1, on recensait en 1995 120 000 patients, et, en 1999, 140 000.
Pour le Pr Passa, cette évolution est liée à une augmentation modérée mais régulière de l'incidence, et probablement un allongement de l'espérance de vie. C'est surtout l'augmentation de la prévalence du diabète de type 2 qui est préoccupante, puisqu'elle serait passée, au moins pour les diabétiques traités, de 1,25 million à 2 millions entre 1995 et 1999, soit une augmentation de près de 60 %. Parallèlement, le coût des médicaments utilisés pour les diabétiques et vendus en pharmacie, est passé de 3,1 à 5,1 milliards en quatre ans, soit une augmentation de près de 65 %.
Le Pr Passa estime que ces données devraient être connues de tous les médecins et professionnels de santé intervenant dans le suivi des diabétiques, une telle évolution ne pouvant que s'aggraver dans les années à venir.

Les recommandations de l'ANAES

Consciente de cette nécessité, la Caisse nationale d'assurance-maladie a mis en place, au cours du deuxième semestre 1999, des rencontres avec les médecins traitants par les médecins-conseils, dans le but de promouvoir les recommandations de bonne pratique élaborées par des experts de l'ANAES. C'est ainsi que 22 940 médecins ont été rencontrés, avec une étude de type « avant-après » pour comparer le suivi des malades en 1998 à celui observé au cours de l'année 1999. Ce suivi d'étude a été réalisé en exploitant les données de remboursement des 128 caisses d'assurance-maladie. Le taux de malades ayant été remboursés au cours des six derniers mois d'au moins un dosage d'hémoglobine glyquée est passé de 41,3 % en 1998 à 55 % en 1999. Le dépistage des complications ophtalmologiques a été amélioré, puisque 41,5 % des malades en ont bénéficié en 1999 contre 39,1 % un an plus tôt. On observe le même type d'évolution pour le dépistage des complications cardio-vasculaires (29,7 % versus 27,9 %), celui des anomalies lipidiques (59,8 % versus 57,4 %) et des complications néphrologiques, avec une plus grande fréquence des dosages de la créatinémie (69,2 % versus 67 %) et de la micro-albuminurie (14,3 % versus 10,8 %). On observe ainsi une amélioration de la prise en charge des malades, avec un meilleur dépistage, mais cela est encore plus marqué chez les malades bénéficiant de l'exonération du ticket modérateur pour ALD 30.

Le bât blesse côté patient

A côté de cette opération au bilan positif, reste à voir comment le patient prend ses traitements.
C'est là que le bât blesse. En effet, l'observance thérapeutique reste médiocre dans la prise en charge du diabète de type 2 comme dans beaucoup de maladies chroniques. Une étude a été réalisée au centre de Besançon sur des patients diabétiques de type 2 hospitalisés pour un séjour de rééducation physique et nutritionnelle de trois semaines etqui ont répondu à un questionnaire anonyme sur leur prise d'antidiabétiques oraux et leur connaissance de ces traitements.
La moitié des patients (48 %) ne prend pas tout son traitement chaque jour. Ils ne connaissent pas le mode d'action des différentes classes thérapeutiques (metformine, sulfamides, inhibiteurs des alpha-glucosidases) dans 87 à 94 % des cas, ni le moment de la prise du médicament par rapport aux repas, celle-ci étant inadaptée chez 30 à 64 % des patients.
Les principaux effets indésirables des trois médicaments sont méconnus, plus de trois quarts des patients (hypoglycémies ou de troubles digestifs...).
Cette mauvaise observance médicamenteuse et l'information apparemment insuffisante sont un frein majeur à une prise en charge optimisée des diabétiques chez lesquels sont dépistés des facteurs de risque ou des complications, ou tout simplement pour améliorer la glycémie.
Un effort majeur est à entreprendre dans le cadre d'actions éducatives et informatives du patient diabétique sur ses traitements, leur mode d'emploi, leurs objectifs.

Montpellier. ALFEDIAM . D'après les communications de J. Combes, A. Penfornis (Besançon), Philippe Passa (Paris), A. Weill, H. Allemand (CNAMTS, Paris).

Dr Jean-Michel BORYS