LA PRISE EN CHARGE actuelle de la fibrillation auriculaire (FA) prend en considération sa prévalence élevée. Celle-ci est en effet de l'ordre de 0,5 à 1 % dans la population générale, mais elle varie de 0,2 % chez les moins de 50 ans à 10 % après 80 ans. Une augmentation sensible de la prévalence et de l'incidence de la FA accompagne le vieillissement général de la population occidentale. Il est ainsi admis que sa prévalence va doubler en cinquante ans (1).
Les conséquences de cette pathologie sont loin d'être négligeables, puisqu'elle s'accompagne d'un risque d'accident vasculaire cérébral évalué à 5 % par an et qu'elle rend compte de 20 % environ de l'ensemble des accidents cérébro-vasculaires (2). De même, en cas de FA, la mortalité est doublée après ajustement sur l'état cardiaque.
Les objectifs de la prise en charge sont ainsi de diminuer le nombre d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de diminuer la surmortalité liée à la maladie. La diminution des symptômes de la FA est également un objectif du traitement, tout en évitant l'apparition d'effets iatrogènes.
Les recommandations émises conjointement par l'American Heart Association, l'American College of Cardiology et la Société européenne de cardiologie en 2006 soulignent que les antivitamine K et l'aspirine sont plus efficaces que le placebo pour obtenir la diminution du nombre d'AVC. Elles soulignent également que les antivitamine K sont plus efficaces que l'aspirine, mais que cette meilleure efficacité est obtenue au prix d'un risque hémorragique plus important. Le choix du traitement antithrombotique est ainsi fonction du patient et de ses antécédents.
La nécessité du contrôle du « rythme cardiaque », c'est-à-dire l'opportunité de rétablir un rythme sinusal et de prévenir les récidives de FA, a été précisée par les résultats de l'étude AFFIRM (3). Celle-ci a mis en évidence une réduction de la mortalité totale chez les patients en rythme sinusal au prix d'un effet délétère du traitement antiarythmique.
Les recommandations concernant la FA paroxystique ou persistante préconisent l'ablation en cas d'échec d'au moins un traitement antiarythmique considéré comme majeur. Deux études randomisées récentes ont comparé l'ablation endocavitaire de la FA au traitement antiarythmique. La fréquence des récidives de FA et le taux de nouvelles hospitalisations dans les deux groupes étaient en faveur de l'ablation par isolation des veines pulmonaires, seule ou associée à des modifications du substrat du trouble rythmique.
Concernant l'insuffisance coronaire chronique, le diagnostic bénéficie de l'essor de nouvelles technologies comme l'électrocardiogramme intercritique, le dosage de la troponine, l'électrocardiogramme d'effort, la scintigraphie myocardique d'effort, l'échocardiographie de stress, le coroscanner et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire. Le rapport coût/bénéfice de certaines de ces techniques est toutefois trop modeste pour une utilisation diagnostique en routine. L'apport de l'interrogatoire reste essentiel. Il doit chercher à préciser les caractères de la douleur et les facteurs de risque d'athérome. Il permet de distinguer l'angor d'effort typique, les douleurs atypiques et les douleurs non angineuses. La recherche des facteurs de risque précise le sexe et l'âge du patient, son hérédité, les éventuelles dyslipidémies, un tabagisme, un diabète, une hypertension artérielle et une obésité abdominale.
Un suivi régulier est nécessaire.
La stratégie diagnostique fait appel à la coronarographie en cas d'angor typique, avec ou sans facteurs de risque. En cas de douleur atypique, avec un ou plusieurs facteurs de risque, la coronarographie s'impose si la conviction du clinicien est faite, le test d'effort étant à réaliser en cas de doute. La valeur prédictive négative des tests d'effort est élevée en cas de douleur atypique chez un patient ayant moins de deux facteurs de risque. Réciproquement, leur valeur prédictive positive est bonne en cas de douleur atypique chez un patient ayant plus de deux facteurs de risque.
Concernant l'insuffisance cardiaque, enfin, cette maladie chronique grave et coûteuse nécessite uns stratégie thérapeutique précise, fondée sur le traitement médicamenteux, les règles hygiéno-diététiques, l'activité physique et, éventuellement, des thérapeutiques visant à la resynchronisation cardiaque. Un suivi régulier est nécessaire, il doit porter sur la symptomatologie fonctionnelle, la pression artérielle et la fonction rénale. L'éducation du patient et le réentraînement à l'effort sont deux éléments essentiels du rôle du médecin généraliste, interlocuteur de santé de l'insuffisant cardiaque.
« Actualité médicale en cardiologie », session présidée par le Pr Robert Slama (Paris) avec la participation du Pr Philippe Beaufils et des Drs Florence Beauvais et Fabrice Extramiana, (hôpital Lariboisière, Paris).
1. Go AS et coll. Jama 2001 ; 285 : 2370-5.
2. Benjamin EJ et coll. Circulation 1998 ; 98 : 946-52.
3. The AFFIRM Investigators. Circulation 2004 ; 109 : 1509-13.
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