Un patient sur dix victime d’un événement indésirable : comment la HAS veut réduire les risques associés aux soins

Un patient sur dix victime d’un événement indésirable : comment la HAS veut réduire les risques associés aux soins

Sophie Martos
| 27.05.2015
  • Un patient sur dix victime d’un événement indésirable : comment la HAS veut réduire les risques associés aux soins - 1

Selon les derniers chiffres de la Haute autorité de la santé (HAS), un patient hospitalisé sur dix serait victime d’un événement indésirable associé aux soins (EIAS) pouvant entraîner un préjudice pour le patient. Chaque année en France, on recense entre 75 000 et 395 000 événements indésirables graves (EIG) et 70 000 événements porteurs de risque (EPR). « Le risque zéro n’existe pas en raison de l’hétérogénéité des acteurs, des patients, des actes », analyse le Pr Jean-Luc Harousseau, président de la HAS.

Les rares études effectuées sur le sujet révèlent que la première cause de ces événements indésirables est une mauvaise communication au sein des équipes de santé.

L’analyse par la HAS des 47 000 EPR déclarés par les médecins accrédités, montre que les facteurs ayant contribué à la survenue d’un événement indésirable sont dans 27 % des cas liés au travail en équipe (manque de communication, répartition des tâches, transmission et alerte, mauvaises informations écrites...), 23 % à des dysfonctionnements en lien avec la définition des tâches entre professionnels et 15 % en rapport avec le patient (état de santé fragile, antécédents inconnus...).

Apprendre de ses erreurs

La HAS mise sur une plus forte mobilisation des professionnels de santé, travaillant notamment en équipe, pour réduire la survenue des événements indésirables associés aux soins. La Haute autorité va s’appuyer sur deux programmes et outils : la revue morbi-mortalité (RMM) et un système de retour d’expérience pour analyser les erreurs afin de ne pas les reproduire.

« C’est une démarche collective pluriprofessionnelle permettant de tirer profit d’un événement indésirable et de proposer des actions pour le corriger et en limiter la fréquence et la gravité, explique Jean-Luc Harousseau. Ces actions ne doivent pas stigmatiser les médecins ». Les EIAS ne signifient pas nécessairement qu’une erreur a été commise au cours de la prise en charge du patient. Elles peuvent être dues à la fragilité du patient lui-même. Dans certains services hospitaliers, cancérologie, chirurgie et anesthésie, les revues de morbi-mortalité sont obligatoires depuis 2010. Toutefois, la HAS encourage tous les médecins de ville et hospitaliers à exécuter cette démarche.

Synergie d’équipe

En avril 2014, la HAS a lancé le programme d’amélioration continu du travail en équipe (PACTE) sur la base du volontariat, un plan permettant d’aider les équipes pluriprofessionnelles à « travailler sur les facteurs humains et organisationnels ». Depuis un an, 18 équipes de différents établissements de santé et de secteurs d’activités variés expérimentent le PACTE. Elles réalisent une phase de diagnostic de fonctionnement de l’équipe, inspirée, par une méthode utilisée dans l’aviation, puis définissent un plan d’actions d’amélioration. C’est le cas du Dr Gérald Boussicault, pédiatre au CHU d’Angers.

« La phase de diagnostic est un moment clé car il est inédit et déstabilisant », raconte-t-il. « Toutes les personnes du service devaient expliquer ce qu’ils attendaient des autres membres de l’équipe, quelle était pour eux la notion d’équipe ».

L’expérience leur a permis de dégager des points forts et des points faibles comme le « leadership » et surtout le « manque de reconnaissance du rôle de chacun ». La phase d’évaluation, tout juste terminée, précise le Dr Boussicault, montre une « synergie d’équipe ». Près de 70 nouvelles équipes s’apprêtent à lancer le PACTE en novembre prochain pour deux ans, « ce qui permettra de consolider la méthode, les outils », note la HAS.

Source : Lequotidiendumedecin.fr
Commenter 1 Commentaire
 
Nicolas H Médecin ou Interne 05.06.2015 à 16h44

« Et ne l'oublions pas, Mmes et Mrs les administratifs dans votre tour d'ivoire : 10 patients sur 10 victimes d'une maladie avant tout qu'il faut pourtant soigner avec les moyens (parfois imparfaits ) Lire la suite

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