Une erreur d’identification entraîne l’inversion de traitement de deux patientes au CHRU de Lille

Une erreur d’identification entraîne l’inversion de traitement de deux patientes au CHRU de Lille

08.04.2015
  • Une erreur d’identification entraîne l’inversion de traitement de deux patientes au CHRU de Lille-1

Une inversion d’identité a conduit deux patientes, traitées en radiochirurgie, à recevoir « une dose faible » de rayons gamma « sur des zones cérébrales non prévues », a annoncé, mardi 7 avril, le CHRU de Lille.

L’incident remonte à décembre 2014. Les deux patientes sont prises en charge à l’hôpital par le « Gamma Knife », un appareil sophistiqué, utilisé pour traiter les lésions intra-crâniennes par irradiation aux rayons gamma, une technique de grande précision indolore. Mais, « le processus de vérification d’identification a été incomplètement effectué, entraînant une inversion de l’identité », déplore le CHRU de Lille.

Six à huit mois de surveillance

Après en avoir informé l’autorité de sûreté nucléaire (ASN) et l’Agence régionale de santé (ARS) du Nord - Pas-de-Calais, l’incident est classé au niveau 2 (plus) sur 7, selon l’échelle de l’ASN et de la SFRO (Société française de radiothérapie oncologique) pour « événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou fonction ».

Les conséquences potentiellement associées à cette exposition sont « un effet aigu ou tardif modéré, inattendu ou imprévisible, de grade 2, altération minime ou nulle de la qualité de la vie », a assuré Carole Rousse, adjointe au directeur des rayonnements ionisants et de la santé de l’ASN. « Il n’y a pas pour le moment de signes de dégradation de leur état de santé », a déclaré la direction de l’hôpital. Les deux patientes seront suivies entre six et huit mois.

Ce genre d’événement n’est pas isolé. « On nous signale entre 240 et 250 événements par an en radiothérapie, 14 % sont liés à l’identification du patient, 57 % aux erreurs de côté, 13 % aux erreurs de géométrie et 14 % sont des erreurs de doses », souligne Carole Rousse. Cependant, en dix ans et plus de 6 800 patients pris en charge à Lille « aucun incident de cette nature n’avait été enregistré », a commenté le CHRU.

Sophie Martos, avec AFP
Source : Lequotidiendumedecin.fr
Commenter 3 Commentaires
 
Julie V Médecin ou Interne 08.04.2015 à 20h51

« En sait-on davantage sur les facteurs ayant contribué à cette inversion ? Une homonymie ? »

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anthélix Médecin ou Interne 08.04.2015 à 20h18

« Il serait bon de savoir comment cette erreur d'identification s'est produite. A l'APHP on pose un bracelet d'identification au poignet de chaque patient après vérification de son identité. Diffici Lire la suite

Répondre
 
CATHERINE M Médecin ou Interne 09.04.2015 à 08h38

« Non pas de bracelet pour les patients en externe ce qui est le cas le plus souvent en radiothérapie »

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