Décès de Chambéry : l’hôpital, les fournisseurs et les transporteurs hors de cause

Décès de Chambéry : l’hôpital, les fournisseurs et les transporteurs hors de cause

24.01.2014
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S’il est encore impossible de dresser précisément les responsabilités dans le décès de trois nourrissons victimes d’infections bactériennes par des poches de nutrition parentérale à la maternité de Chambéry, la piste de la contamination lors de leur préparation par le laboratoire Marette se précise à mesure que s’écroulent toutes les autres hypothèses.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a en effet communiqué vendredi les résultats de trois enquêtes de police sanitaire menées en simultané. La première avait lieu dans les locaux du laboratoire Marette situé à Courseulles-sur-Mer, dans le Calvados. Les deux autres investigations concernaient les fournisseurs et le transport des poches du lot fabriqué le 28 novembre impliqué dans le décès de Chloé, Théo et Milie, ainsi que dans l’infection d’un quatrième nourrisson dans le service de réanimation néonatale du centre hospitalier de Chambéry.

Les bonnes pratiques ont été respectées

« L’enquête chez les fournisseurs n’a pas révélé de défaut de qualité » a annoncé le président de l’ANSM Dominique Maraninchi lors d’une conférence de presse donnée ce vendredi matin au ministère des Affaires sociales et de la Santé. Ces inspections ont été menées entre le 8 et le 15 janvier chez les fournisseurs des pochettes de plastique et des spécialités entrant dans la composition des solutions, et plus particulièrement chez Sartorius Stedim Biotech, qui fabrique le matériel utilisé par les préparateurs du laboratoire Marette. « Il n’y avait pas d’anomalie chez Sartorius où la stérilisation est faite par irradiation », a affirmé Dominique Maraninchi.

En ce qui concerne le transport des poches entre le laboratoire et l’hôpital, l’ANSM n’a pas constaté d’irrégularité dans le maintien de la chaîne du froid et de l’intégrité des emballages : toutes les températures documentées par les transporteurs STEF et Taxi Colis NDA étaient conformes. En revanche les inspecteurs diligentés par l’ANSM du 17 au 19 décembre ont constaté des « conditions de fabrication qui ne respectaient pas strictement l’intégralité des bonnes pratiques de fabrication, » sans qu’une cause probable de la contamination ne soit identifiée pour autant.

L’Agence a par ailleurs procédé à la saisie des poches du lot du 28 novembre non utilisées et mises en quarantaine. En tout, 137 poches avaient été produites ce jour-là et expédiées dans 7 centres hospitaliers, le centre de Chambéry en ayant reçu 35 à lui seul dont 17 ont pu être récupérées et analysées. Un bacille à gram négatif a été retrouvé dans six des poches de Chambéry qui ont toutes été fabriquées sur une période de temps très courte au cours de la journée du 28 novembre.

Quelques dysfonctionnements observés au centre hospitalier

Dans le même temps, l’agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes a mené une inspection le 7 janvier sur les pratiques au sein du centre hospitalier de Chambéry, principalement sur la manière dont les poches sont stockées dans la pharmacie hospitalière, transportées puis conservées et utilisées au service de réanimation néonatale. Un rapport de 60 pages a été adressé le 13 janvier à l’hôpital qui a ensuite répondu aux questions de l’ARS dans le cadre d’une procédure contradictoire.

Selon Jean Debeaupuis, directeur général de l’offre de soins (DGOS), « le constat était celui d’un bon niveau des pratiques dans l’établissement ». Il y avait cependant « quelques dysfonctionnements » qui « n’expliquaient pas les décès des trois nourrissons ». La mission a ainsi noté que la règle de la « première poche entrée, première poche utilisée » n’était pas systématiquement appliquée, et qu’il y avait des améliorations possibles en ce qui concerne le contrôle de l’environnement et de la limpidité des poches. « La mission n’a pas mis en évidence d’autre élément commun aux 4 cas qui pourrait expliquer l’infection, ni de lien entre les pratiques de l’établissement et la contamination des poches de nutrition parentérale. »

L’Igas mise à contribution

Lors de la conférence de presse, la ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine a également révélé que des recherches auprès des clients du laboratoire Marette avaient permis d’identifier neuf cas d’infection potentiellement suspects dont trois dans d’autres établissements que celui de Chambéry. Parmi les cas recensés à Chambéry, outre les quatre nourrissons infectés depuis décembre 2013, un décès avait été signalé en décembre 2012 et un autre en mars 2013. « Ces deux cas pourraient être liés aux poches de nutrition parentérale », a expliqué la ministre, « mais il sera difficile, voire impossible, d’en avoir la certitude car ils sont déjà anciens ».

Enfin, la ministre a chargé l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) d’une étude sur les modes de fabrication des poches de nutrition parentérale, et plus particulièrement sur les intérêts comparés des productions magistrales et industrielles. Le résultat de cette mission est attendu dans un mois.

Damien Coulomb
Source : Lequotidiendumedecin.fr

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