Réforme du système de santé : l’ordonnance choc de Terra Nova

 24/08/2012

   

« Réinventer le système de santé ». C’est ce que Terra Nova, « think tank » proche du PS, développe à travers 32 propositions remises aux ténors socialistes, réunis depuis vendredi à La Rochelle pour l’université d’été du parti. Revue de détails des principales recommandations, dont certaines décoiffantes.

• Multiplier les maisons de santé, supprimer la référence au médecin de famille

Il existe aujourd’hui quelque 400 maisons (et pôles) de santé en France, alors qu’« il en faudrait deux à trois milliers », déplore Terra Nova. Pour accélérer la cadence et « favoriser la transition de formes d’exercice libéral […] vers des formes plus transversales, coordonnées et collectives », Terra Nova propose « d’en finir avec la référence au médecin de famille ».

Ce modèle a gagné en puissance avec la réforme du médecin traitant (2004) alors qu’il « s’estompe dans les pratiques de soins et qu’il correspond de moins en moins aux enjeux sanitaires du pays », estime le groupe de réflexion. Qui suggère que « sans être abandonné », ce modèle soit « remis à [sa] juste place, celle d’un héritage qu’il faut certes entretenir mais qu’il convient de moderniser et de diversifier ».

• Diversifier les formes de rémunération en ville

La diversification des modes de rémunération, estime le laboratoire d’idées, doit favoriser l’essor des nouvelles formes d’exercice regroupé et coordonné. Le regard tourné vers la Grande-Bretagne, Terra Nova milite pour que le paiement à l’acte soit soutenu par la rémunération à la performance (que promeut déjà la nouvelle convention) mais aussi par différentes formes de « paiement collectif à des structures de soins »,« allant de dotations forfaitaires à la capitation au paiement collectif des structures à la performance, et jusqu’au paiement direct des patients aux structures elles-mêmes ».

En favorisant cette diversification, on offre « assez d’opportunités d’évolution concertée des revenus […] pour que les dépassements d’honoraires soient interdits », avance Terra Nova. Qui précise toutefois que cette abolition des dépassements ne pourrait avoir lieu qu’« après une phase de régulation ».

• Créer un paiement à la pathologie associant l’hôpital et la ville

Des « enveloppes mixtes » pourrait être dédiées à la prise en charge de certaines maladies chroniques, propose le rapport. Maisons de santé et hôpitaux auraient ainsi « pour chaque patient atteint de pathologies identifiées […] une somme correspondant au coût moyen de la prise en charge de cette pathologie ».

• Détacher des hospitaliers « hors les murs »

Toujours plus de souplesse, de transversalité et de coordination entre l’hôpital et l’ambulatoire. C’est le fil rouge de Terra Nova qui estime que dépêcher davantage de médecins hospitaliers hors des établissements serait un bon moyen de lutter contre la désertification médicale. Le cas échéant, un tandem praticien/infirmier pourrait être envoyé au front.

• Sécu, mutuelles : renforcer le rôle de l’État sanitaire

Pour Terra Nova, la situation actuelle a tout du « trompe l’œil ». Si les différents syndicats de professionnels négocient certes avec l’assurance-maladie, ils le font en grande partie...sous la tutelle de l’État. Le think tank propose d’aller au bout de cette logique étatique. Retirer des prérogatives à la CNAM en matière de régulation libérale (et en donner davantage à l’État national et aux ARS en région) serait un bon moyen de rapprocher la ville, l’hôpital et la santé publique, juge Terra Nova.

Dans le domaine de l’assurance-maladie complémentaire, le groupe de réflexion va assez loin. Parmi les pistes avancées, il suggère celle d’une assurance obligatoire complémentaire régulée par l’État. Une « autorité indépendante de régulation » des complémentaires santé est également proposée. « Même dans le scénario abouti d’une "nationalisation", les assurances privées n’auraient pas vocation à disparaître », assure Terra Nova.

› ANNE BAYLE-INIGUEZ