Dépassements : la hausse des tarifs Sécu, clé de la « négo » et casse-tête à la fois

 26/07/2012

   

À l’issue de la première réunion de négociation conventionnelle sur les dépassements d’honoraires, les partenaires (médecins, Sécu, complémentaires) disposent désormais d’un calendrier détaillé avec sept réunions programmées en septembre/octobre jusqu’à une séance supposément conclusive le 17 octobre.

Parmi les sujets à l’ordre du jour figure noir sur blanc la « valorisation des tarifs opposables », qui sera discutée le 27 septembre (après trois autres réunions sur les dépassements abusifs, le contrat d’accès aux soins et la régulation du secteur II).

Grille tarifaire obsolète

Réclamée par la profession, mais aussi par les complémentaires santé, l’augmentation de certains tarifs de base de la Sécu sera une des clés de cette négociation, condition nécessaire mais pas forcément suffisante. C’est également un casse-tête. La direction de l’assurance-maladie sait qu’aucun accord ne sera possible sans évolution d’une grille tarifaire en grande partie obsolète, s’agissant notamment des actes chirurgicaux, obstétricaux et de la médecine générale.

Mais ses marges de manœuvre financières sont limitées. « Il faut examiner certains tarifs trop faibles, a admis Frédéric van Roekeghem au cours de cette séance. La révision des tarifs insuffisants doit se faire en lien avec la diminution des dépassements et du reste à charge ». Autre déclaration du directeur qui va dans le même sens : « il faut valoriser les praticiens qui exercent en tarif opposable, c’est dans le pot de la négociation ».

Flou artistique

Revaloriser certains tarifs, certes, mais de quoi parle-t-on ? Avec quels moyens et quelles priorités ?

D’abord, il convient de souligner que l’augmentation immédiate des tarifs médicaux remboursés par la Sécu n’est pas la priorité du gouvernement socialiste, dans un contexte de crise des finances publiques et de plans sociaux. Dans sa lettre de cadrage des négociations, Marisol Touraine se contente sur ce point de demander à la CNAM de travailler « dans la durée sur la politique de rémunération des soins médicaux ». Avec des objectifs assez flous : valoriser les soins de proximité, tenir compte des évolutions des soins spécialisés pour revenir, à long terme, vers des tarifs opposables.

Dans les « orientations » de négociation adoptées le 19 juillet, le conseil de l’UNCAM va (un peu) plus loin : les tarifs médicaux devront évoluer sur des bases économiques tenant compte du « coût de la pratique, de la technicité des actes, des gains de productivité ». Certains tarifs chirurgicaux et obstétricaux pourraient ainsi faire l’objet d’une valorisation particulière, de source syndicale. Ce même document évoque la poursuite des « travaux sur la valorisation des actes cliniques et techniques », en particulier dans le cadre du nouveau contrat d’accès aux soins qui sera un des sujets de la négociation.

Signaux négatifs

Côté syndicats, le fait que la CNAM mette la valorisation des tarifs à l’ordre du jour des négociations ne suffit pas à rassurer faute de connaître l’enveloppe financière qui sera octroyée aux honoraires médicaux et l’affectation de ces ressources par spécialité. « Il est bien trop tôt pour cela ! », a répondu à la presse le directeur de la CNAM en marge des négociations, interrogé sur l’enveloppe disponible.

Pour le Dr Michel Chassang, président de la CSMF, le deal est clair : « pour modérer les compléments d’honoraires », le gouvernement devra « investir pour mettre en adéquation les tarifs des actes du secteur I avec leur coût réel ». Or, la CSMF ne voit aucun signe positif à ce stade : ni la fixation de l’ONDAM 2013 (2,7 % au lieu des 3 % promis par François Hollande), ni le plan d’économies de la CNAM à hauteur de 2,2 milliards d’euros (qui prévoit de raboter certains tarifs spécialisés) ni, surtout, le récent rapport de l’IGAS/IGF qui préconise lui aussi des baisses de tarifs pour faire 15 milliards d’économies en cinq ans...

Le scepticisme est également de mise à la Fédération des médecins de France (FMF). « La valorisation des tarifs, on n’y croit pas trop, assure son président le Dr Jean-Paul Hamon. Le directeur n’a pas de marges sauf les recettes éculées qui consistent à prendre de l’argent aux radiologues et aux biologistes. Je crains une mise au pas de la médecine libérale et du secteur II ».

Investissement pluriannuel

À MG France, le président Claude Leicher prévient que l’enjeu de cette négociation n’est pas de solvabiliser de nouveaux dépassements mais bien de se préoccuper de l’attractivité du secteur I, où exercent 75 % des médecins (et 93 % des généralistes !). « Dans la négociation, j’ai entendu des propos très choquants de certains leaders qui défendent sans aucune décence le secteur II et les dépassements inévitables pour compenser la hausse des charges. En secteur I, les médecins ont les mêmes difficultés et compensent, eux, par un surcroît de travail ». Le Dr Leicher insiste sur le respect de la feuille de route politique qui « n’a pas changé » et vise à « réorganiser le système de soins autour de la médecine générale ». Cet objectif suppose « un investissement net sur plusieurs années », réclame le Dr Leicher, avec des gestes forts « dès le PLFSS 2013, faute de quoi la situation sera conflictuelle ».

Invités en tant qu’observateurs, les syndicats de jeunes médecins restent sur leur faim. « Il n’a pas été proposé d’avancée concrète concernant l’absence de revalorisation chronique des actes à tarif opposable (secteur 1). Nous rappelons notre attachement à l’exercice en secteur 2 (...) étant donné la lourdeur des charges et des investissements nécessaires », mettent en garde les internes (ISNIH) et les chefs de clinique (ISNCCA).

Au regard des attentes des médecins et des marges de manœuvre de la CNAM, la réunion du 27 septembre sur la valorisation des tarifs opposables devrait être sportive.

› CYRILLE DUPUIS